分享人：周坚红、阮菲

撰写人：王圣超、张弢

病例简介

患者，女，30岁，已婚，1-0-1-1，因“停经3+月，阴道间断流血3天”入院。

现病史：患者平素月经规则，周期26-28天，经期3天，经量少，无痛经，末次月经2020-08-29，量与性状同前。患者停经46天阴道少量流血，色红，少于护垫量，当时自测尿妊娠试验阳性，无腹胀腹痛，无肛门坠胀感，至当地医院就诊，查血hCG提示阳性（报告未见），诊断“早孕”，因患者要求终止妊娠，予“米非司酮”分次口服治疗（具体不详）。患者服药期间至停药1天均无阴道流血增多，无组织物排出。初诊后第3天，患者因“早孕要求终止妊娠”至当地妇幼保健医院就诊，复查血hCG 60882 mIU/ml，B超提示“子宫瘢痕妊娠”，建议住院治疗。患者入院后行“甲氨蝶呤”16.64mg肌注共5天治疗，1周后复查血hCG 77145 mIU/ml，考虑治疗效果不佳，再次予超声引导下经腹“甲氨蝶呤”50mg局部注射治疗1次。期间阴道间断流血，量少，无组织物排出。定期复查血hCG呈下降趋势，二次化疗药物治疗后2周复查血HCG 2787 mIU/ml，建议患者出院随诊。患者出院后半月复查血hCG无明显下降（报告未见），无腹胀腹痛，无明显阴道流血，又至当地人民医院就诊，诊断“剖宫产瘢痕妊娠”，住院再次予“甲氨蝶呤”20mg肌注共5天治疗，并予“护肝”治疗（具体不详），治疗5天后复查血hCG 416.18mIU/ml，予出院随访。患者今来我院复诊，查超声示“子宫增大，宫腔至前壁不均回声”，诊断“瘢痕妊娠”，建议住院治疗。现患者无腹痛腹胀，无阴道流血流液，无畏寒发热，无尿急尿痛等不适，为进一步治疗，收住入院。

既往史：2015年于当地医院行剖宫产术（具体不详），术后恢复可。余无手术外伤史及其他特殊病史。

月经史：平素月经规则，量中等，色红，无痛经，白带无殊。初潮年龄18岁，周期28-30天，经期3天。末次月经：2020-08-29。

一般查体：体温：36.8℃，脉搏:71次/分，呼吸：17次/分，血压：118/77mmHg。心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

妇科检查：双合诊，外阴：已婚未产式，阴道：通畅，无异常分泌物，宫颈：光，未见明显赘生物，无触血，稍有举痛，子宫：平位，如孕40+天大，质中，活动可，无明显压痛，附件：双附件未及明显压痛及包块。

辅助检查：入院查血生化：谷丙转氨酶88U/L，谷草转氨酶51U/L 。入院血清人绒毛膜促性腺激素(hCG) 408.0 IU/L。血常规、血凝、生殖内分泌激素全套、甲状腺功能、血肿瘤标志物、STD、肝炎系列、乙肝三系、白带常规、宫颈分泌物、心电图等未见明显异常。

我院阴道超声:子宫前位，大小6.2*5.8*5.6cm，宫腔线显示不清,宫腔至前壁见范围约5.3*4.0*3.5cm不均回声,部分边界欠清,周边见较丰富血流信号,RI:0.42,呈动脉频谱。前壁浆膜层菲薄,余宫壁回声尚均匀。双卵巢正常大，回声无殊。诊断结果：子宫增大，宫腔至前壁不均回声，请结合临床。

入院完善盆腔增强MRI：瘢痕子宫，较增大，宫腔内胎儿显示不清，胎盘位于子宫前壁-后壁-宫底，胎盘局部突入前峡部，距前峡部浆膜层约1.4mm。宫颈管及宫颈内口内见T1WI高信号影影。双侧附件区未见明显异常。盆腔淋巴结未见明显肿大。诊断结果：子宫瘢痕妊娠可符（局部胎盘距前峡部浆膜层近约1.4mm）。宫颈管及宫颈内口积血考虑。

初步诊断：子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，孕14+周，肝功能异常。

诊疗计划：1.予美能80ml静滴每天1次+阿拓莫兰2.4g静滴每天1次护肝对症治疗；2.完善相关检查，排除手术禁忌后先行双侧髂动脉球囊置入术，再行宫腔镜下手术。

诊治经过

手术经过：患者在硬膜外麻醉下行“宫腔镜下子宫峡部妊娠物电切割，诊断性刮宫术，膀胱灌注，宫腔球囊填塞止血术”。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规外阴消毒铺巾，查子宫前位，略大，质中，活动可，窥阴器撑开阴道，常规消毒阴道宫颈，探宫腔深7.0cm，扩棒逐步扩张宫颈至10号。双侧髂动脉球囊各注射1ml生理盐水。B超监视下置宫腔镜5%GS入水用自动液体膨宫泵膨宫，置入宫腔镜，镜下见：宫颈管通畅，宫颈管未见明显赘生物，宫腔形态失常，宫腔满布妊娠残留物伴广泛机化粘连，残留物与子宫前壁后壁及左侧壁近左侧宫角处致密粘连，双侧宫角封闭，双侧输卵管开口不可见。宫腔内膜厚薄不均。

手术操作：B超引导下宫腔镜直视下使用环状电极逐步切除前壁后壁及左侧壁妊娠残留物。刮匙搔刮宫腔一周，刮出少许组织。基本恢复宫腔基本形态，双侧输卵管开口仍不可见，创面可见少许渗血。术毕再次探宫腔深7.5cm。置入18号尿管1根，球囊内注射20ml生理盐水压迫止血。再次消毒宫颈及阴道穹窿。术毕抽出双侧髂动脉球囊内生理盐水。

后续治疗：术后予安可欣1.5g静滴每天2次（48小时）预防感染，继续美能80ml静滴每天1次+阿拓莫兰2.4g静滴每天1次护肝对症治疗。术后当天取出髂动脉球囊，术后第3天取出宫腔内导尿管。

术后辅助检查：术后1天血HCG：57.7 IU/L，术后第3天血HCG：11.1 IU/L。复查肝功能无明显异常。术后常规病理：(宫腔妊娠残留物)胎盘组织伴退变、坏死。

出院诊断：子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，孕14+周，肝功能异常（已治疗）

出院医嘱：1. 注意休息、合理营养、避免感染；2. 禁性生活及盆浴1个月；3. 若有明显腹痛、阴道流血、发热等不适及时就诊；4.术后建议人工周期治疗（雌二醇片2片口服2次/日共21天促进内膜生长，服雌二醇片第12天予联合地屈孕酮片10mg口服2次/日共10天）；5.下次月经来潮第3-5天妇科内分泌门诊复诊；6.出院带药：雌二醇片、地屈孕酮片（用法见上述）。

病例分析

知识点1

一、 剖宫产瘢痕妊娠的定义及发病因素

剖宫产瘢痕妊娠 (cesaxean scar pregnancy，CSP) 指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，但是一个限时定义，仅限于早孕期。1978年开始首次出现该病例相关报道。此后，Jurkovic D 等称在当地育龄期女性中，CSP的发病率为 1:1800。Seow KM 等研究认为 CSP的发病率约为1:2226，且在曾经有过剖宫产史的女性患者中，CSP占异位妊娠的比率为6.1%。近年来，剖宫产率逐渐升高，临床医生对CSP认识及重视程度增加，随着B超、MRI等辅助检查准确性的提高，剖宫产瘢痕妊娠发病率呈现上升趋势。病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。中期妊娠剖宫产瘢痕妊娠（CSP）伴胎盘植入的知识点详见本专栏55期内容分享。

二、 临床表现及诊断

剖宫产瘢痕妊娠患者临床表现并无特异性。患者主要表现为停经后不规则阴道流血。部分患者可同时伴随下腹痛。据部分学者研究39%的CSP患者因“少量、无痛性的阴道出血”就诊，16%的患者就诊原因还伴随有轻至中度下腹痛，而9%的患者仅有腹痛而无阴道流血，37%的患者仅在检查时明确为CSP，而无任何临床症状。因此，部分CSP患者在早期未能明确诊断，能及时诊治，可能出现突发的剧烈下腹痛，伴随有血压下降、心率上升、子宫破裂等严重并发症。少数患者妇科检查时发现宫颈着色、子宫下段或峡部呈膨大外凸变软，且妇检时子宫体压痛明显，均提示存在子宫破裂可能。诊断：1、患者既往均有确切的剖宫产术史。2、辅助检查：（1）经阴道三维超声（TVUS）：常宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；妊娠囊着床于原剖宫产瘢痕处，可见原始心血管搏动或者仅见混合性回声包块；子宫前壁肌层连续性中断；彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边血流信号呈高速低阻。（2）MRI：CSP患者典型的MRI表现为：剖宫产术后瘢痕处异常信号影，多为团块状，T1像表现为等信号或者低信号，T2像表现为高信号或者混杂信号。但是MRI检查耗时较长，操作复杂，且费用高，不推荐作为 CSP患者的常规首选检查，此外MRI在大出血危及生命的病人中不适用。（3）宫腔镜检查：宫腔镜下可直视子宫瘢痕处妊娠情况，更加直观明确妊娠囊自身及周围情况，也可直观显示手术治疗后瘢痕处血管分布情况。

三、CSP分型

2000年Vial等将剖宫产瘢痕妊娠分为内生型及外生型两种类型，内生型指妊娠囊向宫腔内生长，外生型则指的是妊娠囊向子宫外、腹腔等方向生长。随着临床经验的丰富及临床医生对于 CSP 认识的加深，基于妊娠囊与子宫剖宫产瘢痕之间的关系及与膀胱间肌层厚度等情况，将 CSP 分为三种类型：

Ⅰ型：部分着床，与膀胱间肌层厚度>3mm。

Ⅱ型：部分着床，与膀胱间肌层厚度≤3mm。

Ⅲ型：完全着床，外凸向膀胱方向；与膀胱间肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤ 3mm。

此外，还有一些特殊的类型称之为包块型，发生于剖宫产瘢痕妊娠流产后该处尚有妊娠物残留，加之发生在此处的出血形成血凝块所致，是III型中的一种特殊类型。目前此种分型方式在临床工作中广泛应用。

分析1

该患者育龄期妇女，曾有1次剖宫产史，根据外院MTX治疗前血HCG水平及B超提示剖宫产瘢痕妊娠，瘢痕妊娠诊断明确。后于当地医院进行MTX治疗，但无组织物排出，入院后影像学检查包括经阴道超声及盆腔磁共振明确提示子宫瘢痕妊娠。故该患者入院诊断考虑子宫瘢痕妊娠物残留。考虑患者病程时间较长，妊娠组织残留伴肌化植入可能性较大。

知识点2

CSP的治疗

由于大多数 CSP 预后凶险，一旦确诊，大多建议终止妊娠。关于终止妊娠的方式较多样，目前以手术治疗为主。对于剖宫产瘢痕妊娠，由于大多数患者处于育龄期，对有生育要求的妇女，在清除病灶的基础上，更要保留其生育功能。

手术治疗：（1）清宫术：CSP 盲目清宫时存在剖宫产瘢痕处肌纤维薄弱，收缩能力差，妊娠囊内部或周边血运较丰富，盲目刮宫时易发生大出血，且妊娠囊无法探及可能，因此很多学者不建议直接行清宫术。可选择超声引导下或腹腔镜监视下，明确妊娠囊位置，明确妊娠囊与前峡部浆膜层距离，辨别妊娠囊与周围脏器关系行清宫术，减少发生子宫穿孔，膀胱损伤等并发症，提高安全性。有些学者认为联合子宫动脉栓塞术 (UAE) 或者术前药物预处理可减少出血，提高治疗成功率。（2）宫腔镜下瘢痕妊娠物去除术：宫腔镜下可直视子宫瘢痕处妊娠情况，更加直观明确妊娠囊自身及周围情况，也可直观显示手术治疗后瘢痕处血管分布情况，操作时避开血管，有效控制出血。（3）CSP病灶切除及子宫瘢痕修补术：瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修补术可选择经腹腔镜或者经腹进行，部分案例报道也可经阴道进行操作。治疗目的是在保障患者生命安全的前提下，切开瘢痕妊娠病灶，清楚病灶内妊娠物，再缝合修补此处疤痕，对于女性患者生育能力的保护起到一定作用。（4）子宫切除术：对于药物或手术治疗后效果不佳，发生难以控制的出血，危及患者生命时，可选择子宫切除术。但该术式生育能力丧失，需做好充分告知。

药物治疗：药物保守治疗的适应症为患者生命体征平稳、血常规及肝肾功能正常、孕周在 8 周之前，血HCG低于20000U/L，妊娠囊直径<3cm，超声检查未见明显CSP包块破裂的早孕期 CSP 患者。治疗药物类型多样，有甲氨蝶呤（MTX）、5-氟嘧啶、米非司酮、氯化钾等，疗效各异。最常见的治疗药物是MTX，可全身用药，也可局部用药。全身用药包括MTX 50mg/m2 单剂量肌注，效果不佳者可1周后重复用药1次；也可MTX 1mg/kg分别于第1、3、5、7d 肌注。局部用药是指在超声引导下将MTX 25-50mg局部注射于妊娠囊内。无论采取何种给药方式，均存在用药过程中子宫瘢痕处肌纤维组织薄弱，收缩能力差，发生大出血等治疗失败风险，因此在保守治疗期间，要做好应急抢救措施。有研究发现，在CSP药物保守治疗中，全身用药及局部用药的治疗成功率无明显差异。临床上，单纯药物保守治疗使用范围有限，在治疗过程中存在难以控制的大出血、包块破裂等风险，很少单独使用，不作为首选方案。可用于手术前预处理，有助于减少术中出血量，提高手术成功率。此外，在手术处理后血HCG 下降缓慢甚至上升的患者中也可采用药物保守治疗。

分析2

该患者子宫瘢痕妊娠物残留诊断明确，外院MTX治疗后HCG虽下降明显，但患者无组织物排出，患者反复出现间断阴道流血，辅助检查提示妊娠物残留较多，故存在手术指征。结合该患者情况，MTX治疗后妊娠物残留肌化可能性极大，术中出血风险较高，建议术前预处理后进行手术。因患者年轻，若行子宫动脉栓塞术 (UAE)，对于子宫及卵巢血供影响较大，故与患者充分沟通后予行双侧髂动脉球囊置入术。关于手术方式选择，根据患者术前影像学评估，考虑宫腔镜下妊娠物切尽先行双侧髂动脉球囊置入术，再行B超引导下宫腔镜下瘢痕妊娠物去除术。告知患者术中存在穿孔风险，必要时需行腹腔镜手术，甚至切除子宫。且妊娠物残留可能，必要时需再次手术。再次妊娠存在再次瘢痕妊娠、子宫破裂等风险。术后生育能力不可预知。

总结

剖宫产瘢痕妊娠作为异位妊娠的一种特殊类型，并发症凶险，一旦发生，严重时可危及患者生命。目前国内外均缺乏大样本循证医学证据，尚无统一治疗规范。但临床工作者工作中要警惕该疾病发生，孕早期筛查时早发现，早治疗。在选择治疗方式时，应综合患者年龄、超声分型、生育意愿等，个体化治疗对，对于药物治疗需慎重选择。追本溯源，需严格控制剖宫产指征，是预防 CSP 发生的最有效方法。对于患有 CSP 的女性，应告知其再次怀孕的风险，并就有效的避孕方法提供咨询。

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