作者：南昌大学第二附属医院综合ICU 袁影

(1)

“叮叮叮……”2021年12月22日凌晨2点35分，本就繁忙的重症医学科电话铃声又响起，这个恍如白昼的夜晚，医护本就因为几个新入院的重病患忙个不停，这个电话的到来更是雪上加霜……

“你好，综合ICU。”

“这里是手术室，产妇心脏骤停了，正在抢救，快来手术室会诊……”这急促的会诊电话，什么都来不及细说就挂断了。

综合ICU急会诊医生赶去手术室，同时来的还有心血管内科、胸外科、超声科的二线会诊医生，手术室里面的景象真是令人倒吸一口凉气：包围着病人的是妇产科主刀一助加麻醉科一线二线，手术室护士，在产妇身上持续的心肺复苏，静推强心药，麻醉机连接气管插管辅助通气，还有反复的电除颤复律；手术台旁侧，是新生儿ICU医护，儿科医生，助产士等人，围着刚娩出的女婴积极抢救治疗，她也刚刚经历心肺复苏和气管插管，正从死亡线上抢回来……

“长话短说”，妇产科主任边按压，边说，“这个胎儿刚剖出，病人立马室颤心脏就停了，什么原因？想办法抢救回来再说，是不是羊水栓塞？还是心衰？会诊医生们，都帮忙好好看一看……”

话毕，这边联合会诊的医生们反复讨论病情同时给出抢救意见，那边，抢救产妇抢救婴儿的团队一刻也不敢松懈……

时间一分一秒的过去，眼看着快要抢救半小时了，肾上腺素已经推了10只，心脏电除颤也11次了，碳酸氢钠也用了很多，还是不能复跳的话，可能就没机会了……大家心里嘀咕着，气氛异常紧张，也有一些哀伤……就算抢救回来，她还有机会醒吗？

“回来了，回来了，心跳回来了！”“2:56”“抢救了25分钟”“还有机会吗？”“先置深静脉”“稳住生命体征”“看下尿量”“看下出血量”“抽血气评估下”“想办法维持住，大人有机会送ICU继续抢救”“毛毛送新生儿ICU温箱去抢救”……手术室里大家飞速行动着，一切都是为了把这两条生命从鬼门关里拉回来。

(2）

“这是个什么病人？”手术室里，主刀医生和麻醉师终于有机会把病人护送至综合ICU。

“产妇，41岁，心脏骤停，毛毛一剖出来就停了，太快了，复苏了快半小时才回来，刚还推了升压药，氧合也不行，循环也不行，好重，好重……”

“快快快，接上呼吸机，调纯氧，上升压药，稳住生命体征……”ICU值班医生倒吸一口凉气，“看下瞳孔，有没有散大，对光反射有没有？”“看下下面出血多不多？”“什么原因心脏骤停知道吗？”……

“瞳孔4mm，光反射迟钝”“呼吸机接好了，先给纯氧”“升压药已经上了，去甲，量好大，血压一直在掉，升压药还在不断往上调”“出血量不好说，护理垫上血很多，看起来没有血凝块”……ICU护士们边抢救边念叨着。

“什么原因心脏骤停还不知道”“紧急剖腹产的，上台前就躺不平，胸闷，端坐呼吸，坐着上的麻醉，实在没办法，胎儿宫内窘迫了，胎心才50几，不马上剖就要胎死宫内了，搞不好一尸两命……”

“切皮下去都没血，循环很差，剖出来羊水都是混浊的，宝宝估计悬，已经送新生儿了，缺氧，又是早产，才34周多……”

“产妇是不是羊水栓塞还不好说，反正现在也不能排除，也要注意心功能，心内科也看过了……”外科主任顿一顿，继续说道。

“来的时候是说是突然腹痛，从景德镇转过来，检查发现有胆囊结石胆囊炎，本来想继续剖腹探查的，没给机会，只能先送你这里。原来听说好多年前得过肠梗阻，还疑似有肺癌，但是没证据。”

“这么复杂！化验检查出来了哪些？影像结果有吗？赶紧复查一下血，尤其注意一下凝血功能，想办法稳住循环再说！”

“家属，家属来了吗？这么危重，随时还会再停跳的，病情交代清楚了吗？家属接受的了么？这么紧急，又这么重……快叫家属把ICU入科的病危抢救同意书快签字，别影响了抢救。”

“家属来了姐姐和弟弟，老公还没到，已经通知了，在往南昌赶呢……”

听到患者的丈夫还没到场，值班医生心里感到深深的担忧，就这个产妇目前危重的情况，加上诊断也不明确，想维持到丈夫来看她一眼恐怕都是个问题……

(3)

天渐渐亮了，医护和患者都经历了一个惊心动魄的夜晚……

每个人都疲惫不堪，眼前的这个产妇，即便是带着呼吸机，给了纯氧条件，仍然是点头样呼吸，听着监护仪“铛铛铛”的报警声，看着眼前快到160多次/分的心率，低到50mmHg左右的收缩压，护理垫上还有记不准确的出血量，这么短的时间就已经是严重的休克合并多器官功能衰竭了，虽然积极抗休克和输血治疗，但还是在持续恶化，每个人都觉得希望太渺茫，再没有转机，她可能就撑不了多久……

到底是什么原因造成她突然心脏骤停？现在谁都没有办法给出一个答案。

是羊水栓塞吗？

这个以起病急骤、病情凶险、难以预料、病死率高为临床特点、极其严重的分娩期并发症，如果真的发生在这个产妇身上，死亡率为可以高达86%。

虽然羊水栓塞大多发生在分娩前2小时至产后30分钟之间，但是这个产妇我们有太多的疑问，她现在的出血量虽然大，但是没有大到像既往类似患者几千上万的出血量，用休克继发的凝血功能障碍足以解释现在的出血表现，而且她没有继发DIC(弥散性血管内凝血)。

不！她不是羊水栓塞！

(4)

不，她不是羊水栓塞！那到底原发的问题是什么？现在病情已经非常危重，谁也不知道下一分钟她会不会再次发生心脏骤停……

科里聚集的医生越来越多，每个人看完这个产妇都紧锁眉头。护理垫上出血量还是很多，即便源源不断地输血治疗，但是她的血压还是需要大剂量的升压药物维持，要止住血，要纠正凝血功能，还要想办法纠正休克，VIIa因子也给她先上了，而休克如果不是失血造成的，那会是心源性？还是感染性？还是梗阻性？……

所有的医生，一遍一遍重新梳理产妇的病史：40岁，既往没有高血压、糖尿病，多年前当地医院曾疑诊恶性胸水，得过肠梗阻，曾孕两次(引产一次流产一次），整个孕期在当地产检都没有发现明显异常；此次因为突发腹痛就医，当地行腹部彩超提示胆囊结石胆囊炎，且症状快速加重，并有呼吸困难，无法平卧，床旁超声发现左侧胸腔有较多积液，立即行胸腔穿刺引流不能缓解，因为胎儿宫内窘迫，急诊行剖宫产分娩，从入院到分娩不过半天时间，分娩出现心脏骤停到现在不过数小时……

太难了！

本来入院时考虑急性胆囊炎，还怕并发重症胰腺炎引起心率增快和呼吸困难……但化验胰淀粉酶水平正常的呀！

胸水是单侧的，性状是洗肉水样，难道和多年前疑诊的恶性胸水有关联？胸水化验结果还没有出来，催一催检验科！

细想想，呼吸困难和不能平卧的症状太像心功能不全，但是她没有心脏病史啊！不管如何，先做个床旁超声看下现在心脏的动度，和术前的心脏超声对比一下再说。

什么情况，她的心脏竟然在右边……

(5)

什么情况？她的心脏居然在右边！没错，就是在右边！

正常情况下心脏大部分位于左侧胸腔，心尖指向左前方，房室连接一致，左心房、左心室在左侧，右心房、右心室在右侧，右位心则心脏的主体位于右侧胸腔，依据右位心的心脏解剖学特点可分为真正右位心、右旋心、右移心三种类型。

真正右位心:心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜像，亦称为镜像右位心。即左心房、左心室位于右侧，而右心房、右心室位于左侧，心尖由左心室组成，伴或不伴内脏转位。

右旋心:心尖指向右前方，而心腔的解剖位置并不变，心脏大部分位于右胸腔内，也称假性右位心，即心房、心室空间方位关系未形成镜像倒转，常合并有各种先天性心血管畸形。

右移心:由于肺、胸膜或膈的病变而使心脏移位于右胸，而左、右心室的解剖位置没有改变，心尖仍指向左侧。

那她的右位心，是哪一种类型？明明术前心脏超声也做了，当时虽然是不能平卧、端坐位做的彩超，也没有提示心脏在右侧胸腔啊！短短半天时间，心脏就移位到右侧胸腔里了，这是典型的右移心啊！是急性病变！哪里的问题？

要快点搞清楚！再用超声仔细看看心脏，再看看肺！

什么？超声还能看肺？是的！没错！超声也能看肺！随着近年重症医学的发展，重症超声已经成为ICU医生的另一付听诊器，对疾病快速诊断评估起了关键作用！

来，仔细看看肺超，左肺不太正常啊！

术前不是左侧胸腔有很多积液吗？还做了胸穿呢，咦……不是说大量积液，怎么几个小时才引流300ml胸水？

来看看，胸水还有多少？会不会是胸水太多没有引流出来压迫了？

没看到什么胸水啊？！真的没多少胸水，都引流出来了。下肺区好像都是实变呢，不对！还有几个囊性区！肺部区域怎么会打到这种超声影像？这几个囊性区是什么？不会是多年疑诊恶性胸水其实是肺肿瘤？真是伤脑筋！

什么鬼，这几个囊性暗区囊壁会动……

(6)

真是惊到了所有的医生和护士，彩超探头下，看到一个一个囊性暗区，边界清楚，而且，囊壁在不停的蠕动……

这……这是肺的位置啊，怎么看起来，像……

肠管！

只有扩张的肠管，才会被超声探到！而这个超声应该探及肺的区域探到了肠管，是因为腹部压力太大了，肠子向上挤顶住膈肌，压迫了肺本来应有的空间吗？

仔细看看产妇的肚子，剖宫产后，宝宝被取出来了，腹腔压力不大啊！肚子也是软的！不存在肠子顶住膈肌的情况……

那，就是膈肌有病变！

膈疝！

脑子里一闪而过。

膈疝？听起来荒唐的诊断，细想又有点符合产妇的表现:第一，膈疝嵌顿会出现疼痛，符合她腹痛起病表现；第二，膈疝内如疝入的肠管，可以解释床旁超声表现；第三，如果疝入的组织较多，压迫肺，甚至压迫心脏纵膈，可以导致纵膈移位，心脏移至右侧胸腔，甚至心脏骤停；第四，如果真的是膈疝，还有可能肠道嵌顿引起肠坏死，还会继发一系列感染、器官功能衰竭等并发症……

这个大胆的诊断，很快引起在场医生的热烈讨论。像啊！表现太符合了！

想都不敢想啊，后果太严重了！如果真的是膈疝，那她是怎么出现的？

“她以前有过外伤！”因为病情太重，一早就去和家属谈话的主任医生已然回到病床旁，“你们讨论的怎么样，刚和家属谈完话，问到这个特殊情况，说是以前被别人用刀捅过，十年了吧，原来以为不严重，听说只缝了刀口，目前到场的家属对当时受伤和治疗的情况不太了解，家属来齐了还要再仔细问问。先检查一下身上有没有刀伤的痕迹。”

的确，在左侧上腹壁见到一个很淡很淡的疤痕，因为时间太长，疤痕淡到需要仔细分辩才能勉强看到。

突然，管床医生拍案而起，膈疝肯定是刀伤引起的！

(7)

先给大家科普一下膈疝！膈疝是内疝的一种，是指腹腔实质脏器等通过膈肌异位移动到胸腔内的疾病状态。可分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝。多发群体是婴幼儿，常见病因

是膈肌发育缺陷，常见症状有腹痛、呕吐、呼吸困难、紫绀。

非创伤性膈疝中最常见者为食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达 90 %以上，形成食管裂孔疝的病因尚有争议，少数发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素，但近年来多认为后天性因素是主要的，与肥胖及慢性腹内压力升高有关。

这个产妇如果没有提供外伤史，应该需要考虑非创伤性膈疝的，但是她有刀刺伤，高度怀疑创伤性膈疝。

创伤性膈疝是一种易被延误诊断的疾病，其延误诊断率较高，主要是由于此病缺乏特异的临床表现。急性膈肌破裂造成腹腔脏器病入胸腔会引起心、肺功能明显减退，因为病入胸腔内的腹腔脏器不仅会压迫患侧肺脏，影响膈肌运动，而且可以引起纵膈移位，压迫健侧肺脏，并使回心血量减少，心输出量降低，导致休克及气体交换功能下降。如果病入的脏器出现梗阻、狭窄甚至坏死、穿孔等症状，会使病情进一步复杂、恶化。

回到病情。

刚刚床旁平片结果已经出来，左下肺实变影，纵膈右移，但是胸片没有办法确诊膈疝，结合临床表现又高度疑诊。 捋一捋产妇的情况，现在已经是严重休克，心率快到180次/分，大剂量升压药物联合维持血压，严重呼吸衰竭，呼吸机纯氧条件氧合测不出，随时可能再次出现心脏骤停，加上刚刚心脏彩超还发现右房有个可疑血栓，随时可能脱落，搬动她做个床旁胸片大家都提心吊胆，她能有机会搬运去做CT进一步明确诊断吗？

病房里聚集了妇产科、胸外科、胃肠外科、麻醉科、ICU的医生还有护士，里三层，外三层，气氛异常凝重，每个人都觉得这个产妇病情只能用膈疝解释，但是下一步怎么办，大家都犯了难……

“她目前的所有表现和检查化验，满足急诊开胸或者开腹探查的指征吗？”ICU医生、妇产科医生看向胸外科和胃肠外科医生，“能直接去急诊手术，术中明确诊断吗？”

“她这么严重的休克，如果不是失血引起的，很有可能是已经发生肠坏死引起重症感染了，需要争分夺秒尽早解除嵌顿，才有可能救她一命！”

“手术难度很大啊即便做了手术，能救命吗？她之前已经心肺复苏了快半小时，大脑缺血缺氧时间这么长，保住命，会不会成植物人啊？”外科医生左右为难。

“这样的生命体征，怎么过床？怎么转运？怎么去手术室？怎么上麻醉？”麻醉医师满脑子的问号……

“救，要救！”妇产科主任坚决地说道，“不论怎样，我们都不允许她死，最后一线希望你们几个科室都要想办法给抓住！”

“那就做！直接去手术室，你们ICU想办法送病人去！我们胸外科先探查，看看胸腹腔情况再联合胃肠外科一起做！”外科医生终于拍板。

“好的！赶紧和家属做好解释工作，签好手术同意书，这短短几个小时又要重新上手术台，这一去生死未卜，不论如何，也要弄清楚病因，给家属一个交代，这就是最后的机会了……”ICU主任不停地交代着，“去手术室不过转运床，直接推现在的床，带呼吸机，带升压药，就把所有的仪器药物，全都原封不动的带去，保证路上安全……”

“主任，又是床，又是呼吸机的，进不了电梯啊！”

“办法是人想的！去男医生，力气大，把呼吸机悬空，搬到半空中就能挤进电梯，一定要带呼吸机，不然路上人就没了……”

医院的手术室就在ICU的楼上，去到手术间全程不过50米。终于，浩浩荡荡的转运队伍出发，离开了ICU的大门，去往手术梯，而留在科里的医生护士，全都屏住了呼吸，目送着这只队伍。这是一只复活的队伍，而这50米，是一条复活的路，一条产妇通向希望曙光的路……

(8)

出ICU门，10米，就是电梯。电梯口，产妇床占满了大半个空间，呼吸机卡着真的进不去，还好提前做个准备，只见两个男医生，嘿的一声，呼吸机连带架子就被搬到了床上方的半空，就这么举着，电梯门顺利关上了。好在就一层，电梯门开了，大家有条不紊的把产妇送入手术室。

麻醉师已经先一步在手术室做准备，他眉头紧锁，“先上麻醉，再过床！现在呼吸频率太快了，稳住血压，加大镇静，让呼吸稳定下来……”

上过手术台的都知道，那个坐在手术室一角的麻醉师，是决定你能不能下台的关键人物，他平时特别低调，如果他在一旁很闲，很安静地抖腿或者哼着小曲，那说明手术特别顺利，啥也不用操心。

只不过，今天产妇的麻醉师，很有存在感，他一直在指挥，一直在查看生命体征，一直在调试仪器，他一直很忙碌……

外科医生们，气氛更加凝重，一改以往手术室的氛围，大家都在等待胸腹腔探查的结果。

“这要万一不是膈疝，咋收场？”“呸呸呸！想的什么呢？肯定是，其他病解释不了，肯定是！退一万步就算不是，手术肯定能找到病因！”台下有人小声讨论着……

随着一阵阵电刀烧灼后的焦糊味不断飘过，终于，外科医生开腔了“真的是膈疝啊！没有诊断错，疝环太小了！肠子卡的紧，卡了哪断还看不清，等我把视野暴露清楚再仔细看看。”

随着手术不断进行，监护叮当作响，谁也不知道下一秒死神会不会光顾……

突然，手术间里弥漫开一股恶臭，这是……

“是大便的臭味！是肠坏死！结肠整个坏死，胸腔一打开，臭气就出来了！”

这和术前的疑诊是一致的，大家刚准备松一口气，外科医生说的话，又让大家倒吸一口凉气。“我从医几十年，从来没有见过膈疝疝进胸腔这么多组织的，拼命往外掏，整个大肠、小肠、网膜连胃全都疝进了胸腔，这里起码几十斤啊！怪不左侧胸腔里肺心脏都没位置了。看看，这结肠坏死全都发黑了，小肠也有很多节段血运很差，这手术做的人心里犯怵……”

连主刀医生都犯怵，旁边台下的产科和ICU的医生更是紧张到了极点，手术还是要继续下去，先把能解决的问题尽量解决，后续看ICU医生的系统治疗应该还有机会，这不，病人还有尿啊，起码肾功能还能维持，坚持下去，才有复活的可能……

(9)

平时我们遇到的膈疝病人，最多疝入一部分肠管，像这一例，整个胃肠道和网膜全部疝入胸腔的从未见过。一般嵌顿早期引起腹痛，可能就做CT明确了，可惜这个产妇影响因素太多，又怀孕，又呼吸困难不能平卧，又胎儿窘迫需要紧急剖宫产救胎儿，本来剖宫产后要紧接着剖腹探查的却又发生心脏骤停紧急抢救，这真是造化弄人啊！

产妇疝环很小，肠子受到刺激不停蠕动，一直往胸腔堆积，压迫心脏，加上肠坏死、感染，还有胎儿娩出时突然的胸腹腔压力骤变和血流动力学改变，继而导致心脏骤停，这一切病情发展，全都解释得通了。

时间一分一秒的过去，疝入胸腔内的组织基本都做了还纳，一些黏连的脂肪因为年代久远清楚起来太废时间，只能暂时放弃等待后续自行激化，膈疝做了修补，坏死的结肠做了切除，在腹壁进行了肠造口，也叫人工肛门，以后就从这个造口处排便了。

手术全部结束了，术前最快180次/分的心率在手术开放膈肌的时候已经降到了160次/分，现在降到了150次/分，血压没有进行性下降，血氧也能测得到了，血气里监测的乳酸水平没有继续上升，尿量还可以。这一切，说明，产妇挺过了手术这关，等待她的，是漫长的术后恢复过程。

她术后发生肠坏死的风险太高了，最担心的就是缺血的小肠血运不能恢复，一旦发生小肠坏死引起肠瘘、腹腔重症感染不能控制，会导致前期所有治疗全部白费。还有，还有肺部感染，血栓这些术后并发症；还有，还有她能不能醒过来……

越想越头疼，但既然能想到，就能密切观察，万一真的出现，早期发现，只能再想办法干预，当然，谁也不希望这样。先把产妇转运回ICU再说。

把手术的肠坏死标本给家属过目，好几斤发黑发臭的结肠，家属都惊呆了，听完医生对手术的描述，久久说不出话来……

每个医护，心里都有着深深的担忧，要知道，这时候，家属都还没有到齐，产妇的老公还没有到场，新出生的宝宝也还在PICU抢救，会不会有家属对病情不能理解的情况发生，谁也不能预料……

(10)

回到ICU病房，忙碌的工作还在继续，距离产妇心脏骤停过去12小时，产妇的家人已经全部到齐。

很庆幸，家属们对治疗表示充分理解！很感动，在面对生死关头之后，能听到家属们的一句感谢！

一切都值得！

从鬼门关拉回来的这个产妇，心率比之前平稳了很多，在120～130次/分，升压药的剂量有所下调，心脏已经回到它应该在位置，左侧呼吸音可以听到，左肺已经复张，血氧饱和度明显改善，呼吸机条件也下调了很多，反应循环的血乳酸值也在好转，她是个奇迹，现在已经踏上了复活之路，我们期待的，是她能够早点醒过来……

（后记）

2022年1月17日下午，产妇已经从ICU转入康复医院进行下一阶段的治疗了。她在ICU经历的二十多天，扣着所有医护的心，这条复活之路，走得实在是太难了！

她因为心脏骤停心肺复苏，导致了缺血缺氧性脑病，还并发了大面积的出血性脑梗死，一直处于昏迷状态，我们在第一时间发现并明确了颅内的情况，给予了及时的治疗，但起初并不能预判她能不能醒。因为颅内的问题，影响了她的意识、力量、功能，她并发了重症肺炎，呼吸带的时间很久，经历了脱机困难，气管切开；因为产后泌乳素升高，她经历了涨奶，乳腺炎；因为昏迷不能下床活动，宫腔内积血不能及时排出，她还经历了清宫；因为产后虚弱大汗，她还经历了中医中药的调理；好在肠道功能恢复得还算理想，没有发生小肠坏死肠瘘这个可怕的并发症，不需要进行第三次手术干预。

严密的病情监测，反复的检查化验，一次一次的治疗调整，一个一个的难关逐渐被攻克，在进入第三周的时候，产妇的病情迎来了质的飞跃，她逐渐脱离了危险，并有了反应，治疗期间，产妇的宝宝也脱离危险好转出院了，我们让母女相聚了一次，她感受到宝宝的温度，反应非常强烈；再往后，她逐渐有了意识，往后，她能控制右侧肢体的活动，往后，她能发声，能喝水，能说话，一天比一天进步……

离开ICU病房的时候，她说：“医生护士，我会想你们的！”真让人泪如雨下，短短时间，这是生命的依托，我们不负众望！