军团菌肺炎的发病率是20年前的6倍。发病率上升的原因是多种因素的综合作用的结果，包括诊断能力的提高、基础设施状态的变化、人口的老龄化以及全球气温的升高导致气候变暖、湿润。军团菌感染肆虐人类自身对环境的破坏难辞其咎，大环境的变化推动着感染谱的变迁。

病例介绍

患者年龄：61岁

患者性别：女

发热、咳嗽5 天入院。

5 天前无明显诱因出现发热，多于午后及夜间发热，最高达38.5 ℃，偶有咳嗽，无痰，自行口服头孢菌素等药物无效来诊。既往史：膜性肾病5年，口服醋酸泼尼松片30 mg，1次/d及他克莫司1.0 mg，2次/天治疗。

入院时查体：体温37.3 ℃，血压100/60 mmHg，心率80次/min，呼吸18次/min。神清语明，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音；腹部稍膨隆，移动性浊音阳性，双下肢水肿，余未见明显异常。

血常规：白细胞4.6×10*9/L，中性粒细胞4.12×10*9/L，淋巴细胞0.43×10*9/L，血红蛋白78 g/L，血小板93×10*9/L；血气分析（空气）：pH 7.494，PCO2 24 mmHg，PO2 51.2 mmHg；降钙素原0.964 ng/ml；CRP 174 mg/L；尿常规：白细胞23.91/μl，管型9.19/μl；24 h尿蛋白定量1.04 g；凝血五项：凝血酶原时间11.3 s，D二聚体2 026 μg/L；T淋巴细胞绝对计数示：总T细胞217个/μl，T抑制毒细胞77个/μl，T辅助细胞137个/μl；肾功能：尿素11.79 mmol/L，肌酐90.5 mmol/L，钠离子143 mmol/L，钾离子3.34 mmol/L；肝功能：白蛋白13.1 g/L，丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、胆红素、肌酸激酶未见异常；结核分枝杆菌、支原体、军团菌抗体阴性。

肺部CT示：右肺上叶实变影，左肺少许渗出影，右侧胸腔积液。诊断社区获得性肺炎，予美罗培南联合莫西沙星抗感染治疗，同时给予吸氧对症治疗，患者体温有所下降。

入院后第6天，患者体温再次升至38.5 ℃，出现明显呼吸困难，在吸氧10 L/min时，监护示指脉氧饱和度仅60%，血气分析示PO2 47 mmHg，PCO2 36 mmHg，诊断呼吸衰竭，立即予机械通气，床旁胸部X线片示双肺多发渗出、实变影，化验脑钠肽水平正常。考虑患者肺炎快速进展，不除外军团菌感染。

检测军团菌尿抗原阳性，呼吸道分泌物军团菌核酸阳性，军团菌培养阴性，诊断重症军团菌肺炎。

继续予患者莫西沙星抗军团菌治疗，同时给予对症支持治疗，但患者肌酐进行性升高，并出现感染性休克和弥散性血管内凝血，虽经积极抢救，仍因重症军团菌肺炎导致的呼吸衰竭及继发的多脏器功能衰竭于入院第16天临床死亡。

相关知识点

问：军团菌是医院获得性肺炎的常见原因吗？

答：院内军团菌感染容易出现，因为医院有复杂的管道结构和易受军团菌感染的脆弱人群；据估计，美国20%的报告病例是院内感染病例。因此，临床医生认为军团菌是医院获得性肺炎的潜在病原体，尤其要关注对β-内酰胺单药治疗无效的病例。

问：军团菌感染如何诊断？

答：由于军团菌在常规培养基上生长不良，诊断主要依赖于尿抗原检测。该方法检测军团菌病的主要针对嗜肺军团菌血清群1，但不检测其他嗜肺军团菌血清群或已从人类分离的其他30种军团菌。因此，尿抗原检测的诊断敏感性仅为75%，全球军团病负担估计高达报告病例数的10倍。军团菌PCR检测可检测嗜肺军团菌的所有血清群，以及除嗜肺军团菌以外的其他病原体。PCR的检测因其高灵敏度和快速获得结果而成为军团菌诊断的重要方法。

问：军团菌肺炎的一线治疗是什么？

答：军团菌肺炎的一线治疗是阿奇霉素或左氧氟沙星。联合抗菌治疗经常用于严重病例，但缺乏循证依据。

既往笔记

手扎刺导致长滩军团菌感染（下）

2022-02-09