咳嗽是呼吸道疾病最为常见的症状，可发生于上呼吸道感染、咽炎、支气管炎、支气管扩张、肺结核及肺癌等呼吸系统疾患。因此，一旦出现咳嗽，患者去医院看病时多选择去呼吸科门诊就医。然而，少数以咳嗽为主要发病症状的情况也可能由心血管疾病引起，有人将之称为“心源性咳嗽”。最近，退休刚刚1年的李师傅因为频繁咳嗽去呼吸科门诊看病，接诊医生详细问诊及查体后安排李师傅做了心电图及胸部CT检查，随后将李师傅转至心内科会诊。李师傅的心电图表现为窦性心动过速及完全性左束支传导阻滞，胸部CT片显示心脏明显扩大及肺瘀血，心内科医生会诊后考虑为“扩张性心肌病”，遂让患者去做了心脏彩超及BNP检测，结果符合“扩张性心肌病”的诊断标准，于是将患者收入院做进一步诊治。那么，哪些心血管疾病及情况会出现咳嗽，甚至以咳嗽作为主要症状及临床表现呢？下面，我们就来作一下简单的盘点，以充分引起医患双方的重视和关注。

一. 心功能不全

心功能不全，也称之为“心力衰竭”，是由于心肌（多半是左心室）功能受损、导致心输出量减少而引起的临床综合征。当左心室功能受损时，可导致肺静脉压力增高、肺泡内液体渗出增多，这样，患者可出现咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难；另一方面，左心功能不全也导致心输出量不足、全身组织及器官供血减少，患者可出现头晕、乏力、疲倦等症状。轻症病人或发病早期，部分患者仅出现如“咳嗽”这样的单一症状，其它症状不明显或不易引起患者注意或重视，尤其是以前从未诊断过心脏疾患的患者更不会把“咳嗽”这一症状与心脏病联系在一起，导致患者长期忽视这一症状或上医院看病时选择去呼吸科就诊。像前面李师傅这种情况，就是心衰以“咳嗽”作为主要临床表现的典型例证，但仔细询问得知，李师傅这段时间除了咳嗽之外，上坡行走或干些体力活时还有心悸、气促的情况，他认为休息一下就好了，因此并未当回事。如果不是这次在呼吸科的仔细检查及转诊，李师傅的病情可能还会延误很长时间。

咳嗽有可能成为轻症或早期左心功能不全患者的主要症状，有时甚至是唯一主诉

因此，切莫小看“咳嗽”，有时，咳嗽有可能是“轻症”的心力衰竭，也可能是心力衰竭的前驱症状，尤其是患者伴有劳力性心悸、气促或夜间阵发性呼吸困难时，千万不可掉以轻心。

二. 早搏

早搏，也称之为期前收缩，是指窦性心搏在下一次发放之前，由异位起搏点提前发出激动而致的一次心脏搏动，依早搏异位起搏点的部位不同，可分为房性早搏、结性早搏及室性早搏，分别来源于心房、房室交界区和心室。早搏的症状主要是心慌、心跳不适或心脏漏搏感，但的确有少数早搏尤其是室性早搏的人上述症状不明显，而表现为咳嗽，多为干咳，发生的频度与早搏的多少有关。有时，咳嗽甚至成为早搏的唯一症状，早搏引起的心跳不适往往被“咳嗽”所掩盖或冲销。因此，呼吸科接诊的病人中会遇到因咳嗽来看病的“早搏”病人，有些患者甚至因此而接受了肺部CT或其它检查，但就是查不出有呼吸系统疾病的表现。那么，少数早搏患者为什么会出现咳嗽呢？

女性，27岁，频发咳嗽，经详细检查，确认咳嗽与所患室早有关，该患者行射频消融术根治室早后咳嗽完全消失

关于早搏引起咳嗽的机制，目前尚没有统一的说法。一般认为，由于早搏激动左室时，二尖瓣尚处于开放状态，左室的提前收缩会导致部分血液返流至左房以及肺静脉，而且，由于早搏时左室充盈不足，左室收缩速度会突然加快，返流至左房及肺静脉的血流压力遂快速上升，从而导致咳嗽。有人用超声心动图检查了2例“室性早搏导致慢性咳嗽”患者的多普勒血流频谱变化，发现其中1例患者的长联律间期（650ms）室性早搏与窦性心搏相比，右室流出道的速度-时间曲线下面积与每搏量增加20％，从而推测室性早搏会引发右心心输出量增加，导致右室流出道或肺动脉扩张，从而激活气道上皮的咳嗽受体，引起咳嗽反射；而对另一例患者测量三尖瓣口返流频谱时，显示室性早搏后的窦性心搏三尖瓣返流流速增快，估测肺动脉压增加，从而引起咳嗽反射、导致咳嗽发生。

三. 二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄患者，由于左房血流通过二尖瓣口受阻，左房会逐渐扩大、房内压力增加，进而导致肺静脉压力升高，从而导致咳嗽，这种情况有点类似于前面提到的心力衰竭。轻症患者仅有咳嗽，病情加剧时伴有咳痰、咯血、呼吸困难等，仔细听诊心脏时于心尖部可闻及舒张期杂音，行心脏彩超检查可明确诊断。

四. ACEⅠ的不良反应

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEⅠ）是心内科的常用药物，可用于高血压病、心力衰竭、心肌梗塞后及大量蛋白尿的治疗。咳嗽是服用ACEⅠ的主要不良反应，有资料显示，服用ACEI类药物诱发咳嗽的发生率为5%-35%，而国内有研究显示服用AECI发生咳嗽的几率可高达37.8%，总体而言，亚洲人群服用ACEI类药物发生咳嗽的机率明显高于西方国家。

亚洲国家人群服用ACEI者咳嗽发生率明显高于欧美国家人群

ACEⅠ导致的咳嗽为刺激性咳嗽，表现为干咳无痰、喉头作痒，夜间更为明显。咳嗽的发生与ACEI用药过程中产生的缓激肽和P物质增多有关，两者均增加前列腺素的生成，PGE可刺激C-纤维引起咳嗽。ACEl停药后常于数天后咳嗽消失，很少持续超过4周。

ACEⅠ服药者发生的咳嗽与用药过程中产生的缓激肽和P物质有关

这里，将ACEl所致的咳嗽也列于此，是因为很多心血管疾病的患者在服用ACEI治疗出现咳嗽时，如果不仔细阅读说明书或咨询心内科医生，则很少会意识到此症状与所服药物有关，有的服药者甚至频繁求诊于呼吸科医生而又不提供正在服用ACEI治疗的情况，以至于长期找不到咳嗽的原因。为了减少这一漏诊情况的发生，在中华医学会等撰写的“咳嗽基层诊疗指南（实践版•2018）”〈中华全科医师杂志 2019；18（3）：220-227〉关于“慢性咳嗽”的诊断流程中，建议首先应询问并确认有无ACEI的用药情况，用药者应停药观察。

慢性咳嗽的诊疗流程【《咳嗽基层诊疗指南（实践版•2018）】

五. 其它

其它一些心血管疾病如肺动脉高压、肺栓塞、心包疾病等，也可出现咳嗽症状，临床医生应引起警惕。

总之，咳嗽并非均由呼吸系统疾病所致，上面提到的这些心血管疾病及相关问题亦有可能引起咳嗽症状，当患者出现咳嗽又查不出明确的呼吸系统疾病时应想到上述情况，以免长期误诊误治，给患者造成一些不必要的痛苦。

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