肺栓塞引起心电变化的机制(肺栓塞心功能变化)急性肺栓塞（PE）在美国猝死人群中占20％~25%，产生了巨大的卫生经济学负担。在评估美国PE和深静脉血栓（DVT）住院费用的研究中发现，每个急性PE患者首次住院的平均费用约为37,006美元，老年、女性和再住院患者中住院费用更高。因此，及时诊断对于减轻疾病负担至关重要。“S1Q3T3图形”是急性PE患者的典型心电图（ECG）表现，但并非所有急性PE患者都可出现这一特征性表现。下面报告一例急性PE，最初的临床表现类似急性冠脉综合征，ECG提示Wellens综合征，并就PE相关的心电图表现进行梳理。
患者既往有2型糖尿病、高血压、血脂异常和肥胖病史，在住院前一周，患者曾因类似的症状就诊。当时口服阿司匹林325 mg后胸痛缓解，肌钙蛋白阴性，心电图与基线心电图对比无明显变化。超声心动图未见异常，后患者症状好转出院，并于门诊预约了运动负荷测试。
查体：脉搏84次/分；血压119/66 mm/Hg；呼吸频率16次/分；不吸氧状态下血氧饱和度98%。初始肌钙蛋白升高0.19 ng/ml（参考0.00~0.05 ng/ml），血红蛋白14.4 g/dl（参考13~17 g/dl），血小板计数210×103/ul（参考130~400×103/ul）。
图1
图2
心电图显示V1~V6导联和下壁肢体导联T波深倒置（图1），结合以上表现考虑非ST段抬高心肌梗死，遂给予负荷剂量阿司匹林（325 mg）和氯吡格雷（300 mg），同时给予阿托伐他汀（80 mg）和依诺肝素。6小时后复查肌钙蛋白为1.05 ng/ml。然而，随后的冠脉造影显示冠脉正常，在冠脉造影过程中患者血氧饱和度降至91%，无胸痛、呼吸急促或心动过速。经鼻导管吸氧2 L/min使氧饱和度提高到97%。复查心电图显示III导联S1Q3T3图形（图2）。鉴于新发的氧饱和度降低和心电图改变，该患者接受了肺动脉CTA检查，结果显示鞍形肺动脉栓子，延伸到左右肺动脉，并累及肺动脉的所有肺叶分支（图3）。
图3
该患者随后继续使用依诺肝素（每12小时皮下注射100 mg）治疗6天，病情逐渐稳定，卧位氧饱和度可维持在96%以上。出院后继续给予口服阿哌沙班10 mg bid治疗7天，然后减为5 mg bid，并计划完成3个月的治疗。心内科及血液科门诊随访。
急性肺栓塞（PE）是由血栓阻塞肺动脉引起的。PE患者最常见的临床症状是呼吸困难、胸痛、晕厥和咯血。在急性PE患者中已经描述了许多ECG表现，但经典的ECG表现是S1Q3T3图形，但该表现在急性PE中的发生率具有很高的变异性。
PE心电图特点：
(1)窦性心动过速——最常见的心电图异常（可见于44%的PE患者）；
(2)完全或不完全的右束支传导阻滞（RBBB） （18%）；
(3)右心室受累表现（Right ventricular strain pattern）——右胸前导联（V1~V4）±下壁肢体导联（II, III, aVF） T波倒置，该表现与肺动脉高压有关（34%）；
(4)电轴右偏——当电轴极度左偏时，电轴在0°~-90°之间，从而产生电轴左偏的外观（“伪电轴左偏”）（16%）；
(5)V1导联R波明显——急性右心室扩张的表现；
(6)右心房增大（肺性P波）——II导联P波峰值>2.5 mm （9%）；
(7)S1Q3T3图形——I导联深S波，III导联Q波，III导联倒T波（20%）。这一“经典”心电图表现在PE诊断中敏感性和特异性较低；
(8)顺钟向转位——R/S移行点移向V6, V6导联出现持续的S波（“肺部疾病模式”），提示右心室扩张导致心脏转位；
(9)房性心律失常——房颤、扑动、房速（8%）；
(10)非特异性ST段和T波改变，包括ST段抬高和压低（50%）
Kosuge等研究发现，下壁肢体导联（II, III, aVF）和右胸前导联（V1~V4）同时发生T波倒置是PE的特异性表现，其特异性高达99%。
PE心电图表现与急性冠脉综合征
T波倒置常与急性冠脉综合征（ACS）相关。ACS和PE均可表现为肌钙蛋白升高，但以下发现有助于区分二者:
(1)ACS出现心动过速；
(2)床旁超声可助于鉴别两者，PE可出现右心室扩张和肺动脉高压的特征；
(3)Kosuge等研究表明，III导联和V1导联同时发生T波倒置具有重要的诊断意义。
PE心电图病理生理学
(1)右心房和右心室的扩张导致心脏位置改变；
(2)右心室缺血；
(3)由于疼痛、焦虑和缺氧引起的交感神经系统刺激增加。
PE心电图临床价值
(1)心电图的敏感性和特异性不足以诊断或排除PE；
(2)大约18%的PE患者的心电图会完全正常；
(3)然而，在符合临床表现（突发性胸膜性胸痛、缺氧）的情况下，ECG显示新的电轴右偏、RBBB或T波倒置可能会增加诊断PE的可能性，并促使进一步检查；
(4)在影像学确诊的PE患者中，有证据表明心电图右心室受累模式（Right ventricular strain pattern）和RBBB预示着更严重的肺动脉高压；而胸前导联T波倒置反转被确定为溶栓后肺再灌注的可能标志。
PE心电图举例
例1 双肺大面积PE
心电图：（1）窦性心动过速；（2）RBBB；（3）右胸前导联（V1~V3）和III导联T波倒置。
例2 双肺大面PE
心电图：（1）RBBB；（2）电轴极度右偏；（3）S1Q3T3；（4）右胸前导联（V1~V4）和III导联T波倒置；（5）顺钟向转位与V6导联持续的S波。
例3 大面积PE
心电图：（1）窦性心动过速；（2）右胸前导联（V1~V4）和下壁肢体导联（II, III, aVF）同时出现T波倒置；（3）非特异性ST改变--III和aVF导联ST段轻微抬高。
例4 该患者双侧PE经CTPA证实
心电图：（1）窦性心动过速；（2）右胸前导联（V1~V3）T波倒置（这种形态在PE中常见），在III导联中也有T波倒置。
例5 该患者超声心动图证实肺动脉高压伴右心房（RA）和右心室（RV）扩张
心电图：（1）电轴右偏；（2）右胸前导联（V1~V4）的T波倒置（延伸到V5）；（3）顺钟向转位与V6导联持续的S波。
例6 经CTPA证实为鞍状栓子
心电图：（1）窦性心动过速；（2）RBBB；（3）右胸前导联（V1~V3）和下壁肢体导联III和aVF同时出现T波倒置。
总结
参考文献
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