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患者女性，56岁。既往患有高血压、血脂异常和癫痫。主因右上腹疼痛2周入院。患者腹痛为灼烧样疼痛并向右肩部放射，进食可缓解，无诱发加重因素。腹痛发作呈隐匿性和间歇性，与便秘有关且便秘可通过服用泻药缓解。患者自述因骨关节炎引起膝关节疼痛，有6个月的非甾体类抗炎药物服用史。否认存在恶心、呕吐、呕血、便血、黑便、发热以及黄疸。

入院时患者呈痛苦面容，无黄疸，无苍白。血压150/81 mmHg，体温36.6℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，室内空气下氧饱和度为100%。

腹部触诊柔软，右上腹压痛，墨菲氏征阳性。余未见异常。全血计数，肝、肾功能，乳酸脱氢酶（LDH）、乳酸、脂肪酶、静脉血气检查均正常。心电图检查正常。

腹部超声检查显示胆囊结石，无胆囊炎征象，腹腔无游离液体（图1）。

图1 腹部超声检查

仰卧位腹部和胸部X线检查未见明显异常。最初患者由于腹痛拒绝直立位X线检查，在注射5mg吗啡之后进行，结果显示膈下存在气体（图2），CT检查证实胃远端穿孔伴气腹和游离液体。

图2 直立位X线检查

外科医生会诊决定行剖腹探查术。术中发现十二指肠前段存在一个小的穿孔，随后进行冲洗和穿孔修补术。患者术后恢复良好，无并发症发生。

在表现为急腹症的患者中，内脏穿孔是最具挑战性的诊断之一。肠胃炎、消化性溃疡、缺血性结肠炎、炎症性肠病、憩室炎、阑尾炎等临床表现明确且导致继发性腹膜炎时增加了空腔内脏穿孔的可疑程度。明确病史、完善体格检查以及相关实验室和影像检查对临床诊断至关重要。在老年、服用某些药物以及肥胖和既往腹部手术史的患者中，腹痛、压痛、板状腹以及肠鸣音减弱等临床表现可能更加隐蔽。

初次接诊时，应及时评估患者的生病体征并进行实验室检查。此外，全身炎症反应综合征和脓毒性休克症状需要加快复苏和干预措施。腹部超声检查和常规X线检查通常被认为是急腹症患者的首要检查，主要用于鉴别空腔脏器穿孔的存在和其他潜在病因。

消化性溃疡是最常见的穿孔原因之一，尽管其通常被认为是良性疾病，但当发生并发症时，仍可致命。消化性溃疡穿孔的位置多发生在十二指肠近端，约占35%-65%，25%-45%发生在幽门，5%-25%发生在胃部。最常见的病因是幽门螺杆菌感染以及非甾体类抗炎药物的应用，其他因素还包括压力过大，吸烟，饮酒等。

胃和十二指肠小穿孔患者临床表现不明确时，通常会导致误诊和延误治疗，患者有发生并发症的潜在风险。本例患者表现为右上腹疼痛并放射至肩部，血流动力学稳定，体格检查墨菲氏征阳性，初始实验室和影像学检查未见异常，这些表现增加了对于胆绞痛的怀疑，使明确诊断十二指肠溃疡穿孔成为挑战。

消化性溃疡穿孔可表现出多种非特异性表现，这使其早期诊断充满挑战。因此，当临床遇有急腹症患者时，应详细询问患者既往史和病史，仔细体检，结合临床表现及多种辅助检查手段，认真进行诊断和鉴别诊断，减少误诊发生。此外，随着腹腔镜技术的逐步成熟，该技术在确诊有困难的外科急腹症患者诊断及治疗中的优势也越发突显。

参考资料：

1.Almuebid A M, Alsadah Z Y, Al Qattan H, et al. (January 05, 2021) Atypical Presentation of Perforated Viscus as Biliary Colic. Cureus 13(1): e12513. doi:10.7759/cureus.12513.

2.杨永志,陈冬文.急性阑尾炎并十二指肠穿孔误诊1例.人民军医.2019.62(3):259-301.