一谈到多囊卵巢综合征，大部分人会联想到雄激素过多，但很少有人知道该病也和胰岛素过多有关，而且和雄激素相比，胰岛素对月经的影响更大。

我知道这个观点对你（甚至医生）来说很陌生，不过这是真的，因为已有科学家做过相关研究，并于2021年2月在《生育和不孕》杂志发表了论文。

下面让我们来看看这份研究报告[1]吧。

这项研究招募了57名多囊患者和57名健康女性，她们都接受了相同的检查以评估月经周期、血清睾酮和kITT（一种实验室用的胰岛素抵抗严重程度评价指标，kITT值越小，代表胰岛素抵抗越严重）等与多囊卵巢综合征相关的指标。

研究人员对比了多囊患者和健康女性的检查数据，结果发现有79%的多囊患者伴有胰岛素抵抗，她们的kITT值比健康女性低37%。

更重要、也是让人意想不到的是，闭经型多囊患者的血清睾酮浓度不是最高的，但kITT值是最低的（胰岛素抵抗最严重）。

这意味着，是胰岛素抵抗而不是雄激素过多对月经周期的影响更大。

谁说不是呢，临床上有很多药物都能够对抗雄激素，只是没有一个能让多囊患者恢复自然的月经周期。因此，凡是到了备孕阶段的人，都得靠促排卵药物来治疗，这类药物的作用原理不是降低体内的雄激素水平，而是通过模拟低雌激素的环境来促进机体分泌促卵泡成熟激素FSH（或直接注射），从而刺激卵泡生长。

由此可见，卵泡无法自主发育是由于存在某些原因阻碍了促卵泡成熟激素FSH的作用，这些原因并不是雄激素过多（因为抗雄激素治疗无效），高雄激素血症只是机体存在胰岛素抵抗时的表现（因为胰岛素有刺激卵泡膜细胞分泌雄激素的作用），也是卵泡长期处于发育停滞下的结果（因为卵泡颗粒细胞在增殖的过程中能把雄激素转变成雌激素，卵泡发育停滞意味着颗粒细胞的增殖停止、雄激素蓄积，而且无排卵状态持续时间久了，下丘脑促使垂体分泌的促黄体生成激素LH会增多，它也有刺激卵泡膜细胞分泌雄激素的作用）。

有必要补充说明的是，多囊患者的高雄激素血症还可以独立于胰岛素抵抗和卵泡发育停滞而存在，这种情况和肾上腺应激有关（精神压力、不良情绪可以刺激肾上腺分泌脱氢表雄酮），也和神经系统紊乱有关（肠道菌群紊乱可以导致下丘脑对垂体分泌的促黄体生成激素LH的刺激作用增强，继而使得卵泡膜细胞多分泌雄激素）。

这些临床经验和新的发现不禁让人怀疑——通过抗雄激素的方式来治疗多囊卵巢综合征真的有效吗？

诚然，这有助于改善多毛症和痤疮，但从恢复月经周期的角度来看，抗雄激素治疗的效果是令人失望的。许多患者表示：“为什么我的雄激素水平落在正常范围内，月经却迟迟不来报道呢？”。

与此形成鲜明对比的是，对于有胰岛素抵抗的人（消瘦或体重正常的患者也会有），减肥（如有必要）、低胰岛素指数饮食以及补充手性肌醇等非药物干预方式就能改善、甚至使她们恢复完全正常的月经周期。

而且有连续3~4次排卵的人，雄激素水平会自然而然地降下来，她们根本不需要接受什么抗雄激素治疗。

PS：没有胰岛素抵抗的人应该围绕慢性炎症、肾上腺应激、肠道菌群和神经系统紊乱进行干预（这些话题不在这篇文章讨论之列）。

这些真相并没有被引起广泛的注意，以至于临床上但凡遇到多囊患者，能抗雄激素和建立人工月经周期的避孕药就成了标准处方。

但那些本身就有胰岛素抵抗的人，雄激素水平可能不会因为接受避孕药的治疗而下降，许多患者表示——治疗后、停药后的雄激素水平比用药前更高。

这不是个别案例，一项涉及36名体重正常的多囊患者的研究发现，接受12个月避孕药治疗后，她们的雄激素水平下降，但停药后随即反弹，反弹到比用药前更高[2]。

之所以导致这种局面，是药物的抗雄激素作用不敌胰岛素的飙雄激素作用的结果，而使胰岛素抵抗恶化恰恰是避孕药（特指含35μg炔雌醇和2mg醋酸环丙孕酮的避孕药，这是过去几十年里最广泛用于治疗多囊卵巢综合征的避孕药）最严重的不良反应之一。

一篇发表在《临床内分泌代谢杂志》的研究报告指出，16名伴有高雄激素血症且无糖尿病的多囊患者接受6个月避孕药治疗后，有9人发生糖耐量显著恶化，有2人发展成了糖尿病[3]。

不仅如此，一项历时22年（1992~2014）共涉及8万多名女性的研究发现，与从未使用过避孕药的女性相比，至少使用1次避孕药的女性患2型糖尿病的风险增加33%[4]。

有了这些经验，我们亟需重新认识多囊卵巢综合征与雄激素和胰岛素的关系。

在多囊卵巢综合征的诊断标准中，雄激素过多（睾酮浓度超过0.55ng/mL或1.9nmol/L）是3个判别标准之一（其余2个是月经周期紊乱、B超提示多囊样改变），但胰岛素抵抗不是。

我不认为这个标准是错的，但这个标准让我们太过重视雄激素而忽略了胰岛素。

按国际公认的多囊卵巢综合征分类标准来分析，患者中约有75%的人存在高雄激素血症，这和有胰岛素抵抗的人的比例非常接近（有些研究认为胰岛素抵抗在多囊患者中的发生率为44~70%，另一些研究认为在80%左右），我们凭什么认为抗雄激素比改善胰岛素抵抗更重要呢？

改善胰岛素抵抗不仅促进了排卵的恢复，还降低了2型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌的发生率，这些难道不是更值得关注的远期问题吗？

反观抗雄激素治疗，主要是为了改善多毛症和痤疮，这些症状难道不可以通过其他更安全的对症疗法来治疗吗？

显然你可以去做激光脱毛，效果显著，而痤疮的问题很多时候光靠低胰岛素指数饮食就够了，不行还能补充点天然分子，甚至遵医嘱用点维A酸，反正都是对症治疗罢了。

假如说月经周期实在不好（例如不规则出血），不得不用避孕药，那请你使用较新的配方（而不是被广泛使用、却没有被美国、加拿大等诸多国家的FDA批准用于避孕的炔雌醇醋酸环丙孕酮片）。

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参考文献：

1. Ezeh U, Ezeh C, Pisarska MD, Azziz R. Menstrual dysfunction in polycystic ovary syndrome: association with dynamic state insulin resistance rather than hyperandrogenism. Fertil Steril. 2021 Feb 15:S0015-0282(20)32758-8.2. Ibáñez L, Del Río L, Díaz M, Sebastiani G, Pozo ÓJ, López-Bermejo A, de Zegher F. Normalizing Ovulation Rate by Preferential Reduction of Hepato-Visceral Fat in Adolescent Girls With Polycystic Ovary Syndrome. J Adolesc Health. 2017 Oct;61(4):446-453.3. Nader S, Riad-Gabriel MG, Saad MF. The effect of a desogestrel-containing oral contraceptive on glucose tolerance and leptin concentrations in hyperandrogenic women. J Clin Endocrinol Metab. 1997 Sep;82(9):3074-7.4. https://www.endocrine-abstracts.org/ea/0063/ea0063oc11.1.htm

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