原创：医脉通编译 来源：医脉通精神科

医脉通导读

抗精神病药剂量与D2受体占有率之间呈双曲线关系，常规线性匀速减量（如利培酮4mg、3mg、2mg、1mg、0mg）将导致多巴胺D2受体阻断率呈加速下降的趋势。如利培酮从1mg减量至0mg时，D2受体阻断率的下降幅度达44.6%，甚至超过从10mg减量至1mg时的下降幅度（38.8%）。

减停抗精神病药的整个过程应非常缓慢，在数月至数年内完成，并遵循双曲线规律。例如，可以将D2受体阻断率下降10%作为每次减量的目标，近似于每次减量幅度为当前剂量的一半，每3-6个月减量一次。

完全停药前的末次剂量应非常低，可能为原始治疗剂量的2.5%，以防止D2受体阻断率剧烈下降。如此低的剂量可能需要切割药片，或使用液体剂型。

抗精神病药可有效降低精神分裂症的复发风险，目前一般建议长期使用。然而，此类药物可带来很多副作用，如代谢并发症，迟发性运动障碍，以及可能客观存在的脑体积下降。一些患者会主动要求减量或停药，甚至在缺乏专业支持的情况下自行骤停药物，造成严重后果。

图1 本文出处（来源：JAMA Psychiatry网站）

事实上已有证据显示，并非所有患者均必须终生使用抗精神病药；一些患者在减量或停药后，社会功能可得到改善。因此，审慎的停药应成为高质量药物治疗方案的组成部分。据本文作者所知，目前尚无已发表的关于如何减停抗精神病药的指南。在这一背景下，本文作者提出以下观点，当停药被认为合理时可加以参考：

停药相关的复发风险

复发通常发生在停用抗精神病药之后。一般认为，这种复发是潜在慢性疾病重新显露的表现，但停用抗精神病药本身也可能与复发有关：例如，未患精神病性障碍者若使用抗精神病药治疗其他问题，如恶心或泌乳困难，停药后也可能出现精神病性症状。

这也可能是以下现象的一种解释——抗精神病药停药研究中，大部分复发出现在停药后不久。一项meta分析显示，4年的观察期内，有60%的复发出现在停药后的3个月内。

神经生物学机制

与停药相关的复发被归咎于抗精神病药长期治疗后的神经适应进程（多巴胺超敏），这一状态在停药后仍持续存在。分子影像学研究显示，使用抗精神病药的精神分裂症患者多巴胺能D2/D3受体的可利用度升高，而未使用过药物的患者则未观察到这一现象。当抗精神病药剂量降低导致D2受体阻断率下降时，上述超敏状态可能导致患者对复发更易感。

多条证据线共同显示，神经适应性改变在停用抗精神病药后可持续数月或数年。动物研究中，多巴胺超敏状态在停药后的持续时间相当于人类的1年。迟发性运动障碍被认为与多巴胺超敏有关，该现象在停用抗精神病药后可持续多年。另有证据显示，与维持药物治疗者相比，停药患者在随后3年内的复发风险升高，但3年后的风险则与前者相当，提示在这一时间点，上述神经适应性改变可能已经消失。

如果我们对上述现象持接受的态度，那么通过更加缓慢的减药过程，复发风险有望降至最低——这一过程可以为神经适应性变化的消失提供足够的时间，多巴胺能阻断的下降趋势也更平缓。一项小规模meta分析显示，如果在3-9个月的时间内缓慢停药，患者的复发风险仅为骤停药物的一半。4周内完成停药时，复发风险则与骤停无异。

减药方法

PET研究显示，抗精神病药剂量与D2受体阻断率之间呈双曲线关系。抗精神病药可能影响到的其他受体，如组胺能、胆碱能、5-HT能受体同样如此，因为原理是一致的——随着靶受体的趋于饱和，每个额外的药物分子的效应也在逐渐减低。然而，这一相关性的性质常常被绘制量效关系曲线半指数轴图的习惯所掩盖。抗精神病药剂量与基于症状量表评估的疗效之间同样呈双曲线关系，提示临床疗效可反映内在神经生物学效应的模式。

那么，抗精神病药线性减量的问题就出现了，如利培酮4mg、3mg、2mg、1mg、0mg的减量方案。尽管该方案看上去是合理的，但抗精神病药剂量与D2受体阻断率的双曲线关系决定，这种看似匀速的减量方法将导致D2受体阻断率呈加速下降的趋势，伴随而来的是相应的临床后果。事实上，利培酮从1mg减量至0mg时，D2受体阻断率的下降幅度高达44.6%，甚至超过从10mg减量至1mg时的下降幅度（38.8%）。这种D2受体阻断率的急骤下降或许更容易导致复发。

要实现D2受体阻断率的线性或均匀下降，抗精神病药的减量过程应遵循双曲线规律，近似于每次减量的幅度为当前剂量的一半。以利培酮为例，即8mg、4mg、2mg、1mg、0.5mg、0.25mg、0.125mg、0mg，每次减量可降低约10%的D2受体阻断率。这种减量方案导致复发的风险可能较低，原因在于避免了多巴胺能信号传递的大幅度升高。

图2A，利培酮线性减量将导致D2受体占有率的急剧下降；图2B，实现D2受体占有率线性下降所对应的减量方案；80%占有率，6.9mg；60%占有率，2.0mg；40%占有率，0.82mg；20%占有率，0.30mg

支持这一做法的初步证据显示，抗精神病药平均减量42%（略小于上文提到的一半）并不会额外增加维持期内的复发，但该研究的样本量较小，结果应谨慎解读。另一项研究中，逐渐减量时复发仍有所增加，但增加的幅度小于减量速度更快时。对于几乎所有受体靶点，双曲线型减量方案均可大致带来占有率的线性下降，使其适用于受体效应各异的一系列抗精神病药。

临床建议

本文作者建议，如果判断抗精神病药减量是恰当的，整个过程应非常缓慢，在数月或数年内完成，并遵循双曲线的规律。例如，可以将D2受体阻断率下降10%作为每次减量的目标，近似于每次减量幅度为当前剂量的一半，每3-6个月减量一次。完全停药前的末次剂量需要非常低，可能为原始治疗剂量的2.5%，以防止D2受体阻断率剧烈下降。如此低的剂量可能需要切割药片，或使用液体剂型。

理论上，这一减量方案有望降低停用抗精神病药后的复发风险。然而，该方案应在随机对照研究中加以评估，对复发率的影响需要与线性快速减量进行比较。

文献索引：Horowitz MA, Murray RM, Taylor D. Tapering Antipsychotic Treatment. JAMA Psychiatry. Published online August 05, 2020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.2166