本文作者

王彤 副主任医师

天津市黄河医院

糖尿病治疗的目的是降低血糖，并将血糖维持在达标水平，高血糖的危害已经被广大糖尿病患者和临床医生所接受，但临床上对于低血糖的危害却常常认识不足。值得注意的是，作为一类特殊的糖尿病人群，妊娠患者的临床状况更为复杂，高血糖和低血糖均会导致多种不良母婴并发症。如何有效管理这类患者的血糖，有效控糖同时减少低血糖的发生，亦是临床治疗中的重要课题。

逃过了高血糖“陷阱”，更要小心低血糖的危害

妊娠期间的高血糖和低血糖均会对妊娠结局造成不良影响。糖尿病孕妇发生妊娠期高血压、剖宫产、流产等不良并发症的风险增加，妊娠期糖尿病（GDM）的孕妇产后则易发展为2型糖尿病（T2DM）；胎儿则可能出现宫内发育异常、畸形，巨大儿、新生儿低血糖的发生风险也升高。目前已有充分的证据表明，在妊娠前和妊娠期间进行严格的血糖控制对于改善母婴的不良结局至关重要。

然而，努力使血糖达标会增加低血糖的风险，尤其是在妊娠早期。研究表明，1型糖尿病（T1DM）患者合并妊娠时，孕早期轻度低血糖发生率为5.5/患者-周，整个孕期发生过严重低血糖的患者比例高达45%[Diabetes Care. 2008 Jan;31(1):9.]。与之同时，妊娠期的孕妇发生低血糖的危害不可小觑。对于孕妇而言，反复低血糖会减弱对低血糖的感知能力，会增加严重低血糖风险，形成恶性循环；低血糖与血糖增高、血糖波动有关，会影响妊娠期血糖控制达标；更有甚者低血糖会导致意识丧失、癫痫、甚至死亡。对于胎儿而言，目前多数低血糖的证据来自于动物研究或病例报道。这些研究显示胎儿在妊娠早期器官形成阶段，易受到低血糖影响，可能会造成胎儿畸形；低血糖可能影响胎儿心率（过速或过缓）及减少胎儿活动；另外低血糖状态可能加速胎儿肺成熟。由此可见，妊娠期减少孕妇的低血糖，对母婴的结局具有非常积极的临床意义。

妊娠期降糖治疗，

胰岛素选择有“学问”

妊娠期降糖治疗必须以饮食、运动疗法为基础，当饮食、运动治疗无法实现有效控糖时，需及时起始药物治疗。鉴于妊娠期对治疗药物安全性的严格要求，胰岛素是唯一被我国食品药品监督管理总局（CFDA）批准可以用于妊娠期降糖治疗的药物。然而，当妊娠期高血糖患者开始进行胰岛素治疗后，往往不可避免的面临低血糖风险，使得医生和患者对胰岛素的治疗存在诸多顾虑。

在多种胰岛素制剂中，地特胰岛素是经美国食品和药品管理局（FDA）、欧盟药品管理局（EMA）和CFDA批准可应用于妊娠期的长效胰岛素类似物。地特胰岛素在有效降低血糖水平的同时低血糖风险亦较低，对维持妊娠期间血糖平稳具有很好的疗效。

妊娠期使用地特胰岛素治疗有效安全

一项在T1DM合并妊娠患者中进行的随机对照研究，对比了地特胰岛素与中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素孕期应用的疗效与安全性。结果显示，在孕24周和36周时，地特胰岛素降低空腹血糖（FPG）的疗效均显著优于NPH胰岛素，且不增加母亲低血糖风险[Diabetes Care. 2012 Oct;35(10):2012. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 Jan;27(1):7.]，这项研究也使地特胰岛素获得了妊娠期应用的指征。一项针对T2DM合并妊娠和GDM患者的随机对照研究显示，地特胰岛素的血糖控制与NPH胰岛素相当，但症状性和生化性低血糖（无论有无症状，血糖水平低于60 mg/dl）发生率均显著低于NPH胰岛素（P<0.05）[Am J Obstet Gynecol. 2015 Sep;213(3):426.e1.]。另一项同样在GDM中开展的研究显示，妊娠结束时，地特胰岛素与NPH胰岛素相比，显著降低HbA1c水平（5.2 vs 5.4%，P<0.05），且两组低血糖发生率没有显著性差别[2017 EASD Poster 941.]。

我国一项2013年1月~2014年12月在西北妇女儿童医院进行的随机对照研究，共纳入110例经生活方式干预血糖仍不达标的妊娠合并糖尿病患者，对比门冬胰岛素+地特胰岛素与门冬胰岛素+NPH胰岛素的疗效与安全性。结果显示，地特胰岛素有效降低妊娠合并糖尿病患者FPG，且达标时间较NPH胰岛素显著更短。与NPH胰岛素相比，使用地特胰岛素的患者低血糖发生率显著更低（10.9% vs. 25.5%，p＜0.05）（图1），且两组患者的妊娠结局相当[中国糖尿病杂志. 2017. 25(4):325.]。因此，作为基础胰岛素，地特胰岛素在妊娠期不但表现出良好的血糖控制疗效，还显示了较低的低血糖发生率，为母婴的安全提供了积极的保障。

图1 妊娠合并糖尿病患者地特胰岛素与NPH胰岛素治疗的低血糖发生率

小结

总之，妊娠期的高血糖和低血糖均会对母婴造成不良影响，为改善妊娠期高血糖患者的血糖管理，需要选择有效降糖同时具有较低低血糖发生率的胰岛素方案。作为可以在妊娠期间使用的长效胰岛素类似物，地特胰岛素较传统的NPH胰岛素而言，总体控糖效果、妊娠结局相当，但在低血糖方面具有更多获益，是妊娠期降糖治疗的优化选择。

责编：小楠