17岁年轻女孩，因无症状严重高血压入院，入院血压高达240/120 mmHg，家族中无高血压病史，查体见体型肥胖，左臂上见一约7.5厘米直径的咖啡豆斑点及腋中线、胸腔后方的结节性皮肤和皮下纤维瘤（图1），余心肺腹查体均未见明显异常。心电图显示窦性心律和左心室肥厚，胸片没有异常。实验室检查结果提示血浆肾素（264pg / mL）和醛固酮（599ng / dL）明显升高。尿常规、血浆肝肾功能、电解质、甲状腺激素、去甲肾上腺素，尿液肾上腺素和去甲肾上腺素均在正常范围内。心脏彩超提示心脏结构、功能及主动脉弓均正常。腹部超声显示肾脏大小正常。腹部磁共振血管造影显示肾动脉正常，排除任何肾上腺或腹部肿块（图2）。

图1、A左上臂咖啡豆斑点

B腋中线及胸腔后方结节性皮肤和皮下纤维瘤

但是，升高的肾素和醛固酮水平提示高血压的肾血管性病因。遂行肾血管造影，结果显示右肾动脉正常，左肾动脉非常曲折，中段显著狭窄，约70％-80％狭窄，以及狭窄处后见小囊状假性动脉瘤（图3）。头部和胸部磁共振血管造影未见其他血管异常。

图2、肾动脉正常，未见肾上腺或腹部肿块

图3、左肾动脉中段显著狭窄，狭窄处后见小囊状假性动脉瘤

根据特征性色素性皮肤病变、升高的血浆肾素、醛固酮及肾动脉造影结果，我们可以知道这是一例神经纤维瘤引起肾性高血压的病例。由于血管影像技术的普及，肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）在高血压的鉴别诊断中越来越多地被发现。而神经纤维瘤只是引起肾性高血压的一个罕见病因。

一、哪些高血压人群需要筛查RAS

当高血压患者具备以下一项或多项临床特点时需要高度警惕 RAS ：

（1） 持续高血压达Ⅱ级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等。

（2） 高血压合并持续的轻度低血钾。

（3） 脐周血管杂音伴有高血压。

（4） 既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制。

（5） 顽固性或恶性高血压。

（6） 重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿。

（7） 难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩。

（8） 服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降。

2、 诊断：

（1）病因诊断：一般分为两类：动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性RAS包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎等，以大动脉炎和FMD最为常见。

（2）解剖诊断：RAS 解剖诊断在于阐明狭窄的解剖特征，RAS 解剖诊断的各种检查方法及其特点见下表1。

表1、RAS 解剖诊断的各种检查方法比较

（3） 病理生理诊断：RAS 的病理生理诊断是决定能否进行血管重建的主要依据。RAS一般定义为肾动脉主干及（或）其分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥ 20mmHg或平均压差≥10 mmHg。这种程度的狭窄才可能引起显著的肾血流量下降，并影响肾灌注压和肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），激活病理生理进程，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。

表2、RAS 病理生理诊断的各种检查方法比较

3、 治疗

肾动脉狭窄的处理流程如下图：

1. 药物治疗

（1） 不同病因的药物治疗：动脉粥样硬化的病因治疗主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。如果RAS已导致肾血管性高血压和（或）缺血性肾病，应归属为极高危人群，建议强化降脂，目标为低密度脂蛋白胆固醇≤1.80 mmol/L。大动脉炎的初始病因至今尚不清楚，治疗主要针对血管壁非特异性炎症。如果临床上炎症处于活动期，一般主张积极抗炎治疗，多数指南推荐初始治疗为糖皮质激素。

（2） 肾血管性高血压的药物降压治疗：钙拮抗剂是治疗肾血管性高血压的安全有效药物。ACEI/ARB 是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用，但这类药物有可能使单功能肾或双侧 RAS 患者的肾功能恶化，因此 ACEI/ARB 可用于单侧RAS，而单功能肾或双侧RAS慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能，如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过 0.5 mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复；β 受体阻滞剂能抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用。

2. RAS 的血管重建治疗

目前尚无一致意见 RAS 到何种程度必须进行血管重建，推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50％。但对于肾动脉直径狭窄 50％-70％的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差＞20 mmHg 或平均压差＞10 mmHg 为准。直径狭窄＞70％是比较有力的解剖学指征。高血压持续Ⅱ ~ Ⅲ级（未服降压药）系必须具备的临床基本指征，除非患者合并严重左心功能不全。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系（表 3），患侧具备：（1）患肾GFR或血流量较健侧下降 25% 以上。（2）患侧肾静脉肾素较健侧升高2倍以上。（3）卡托普利激发的同位素肾图阳性。（4）肾萎缩等。其中 1 个或以上证据，则适应证更明确。

血管重建临床指征包括 : 严重高血压（持续高血压Ⅱ ~ Ⅲ级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受；单功能肾或双侧 RAS 合并肾功能不全；单功能肾或双侧 RAS 肾功能恶化；一过性肺水肿；不稳定性心绞痛。

以下情况如果具备 1 项或以上，提示肾脏功能严重受损，往往不可逆，肾动脉血管重建难以改善患肾功能，应视为相对禁忌证：（1）患肾长径≤7 cm；（2）尿液分析发现大量蛋白（≥2+）；（3）血肌酐 ≥ 3 mg/dl；（4）患肾GFR≤10ml/（min·1.73m2）；（5）肾内动脉阻力指数≥0.8；（6）超声、CTA 或 MRA 显示肾实质有大片无灌注区。目前一般推荐经皮介入治疗作为肾动脉血管重建的首选方法。

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