患者，女，59岁，既往有血脂异常，因“皮肤和巩膜黄染2天”就诊。该患者在就诊前4周开始食欲不振，2周后右胸和背部出现水泡样改变，被诊断为带状疱疹。医生为其开具阿昔洛韦、头孢氨苄和非甾体抗炎药。经治疗后患者的带状疱疹有所改善，但持续食欲不振，并伴有间歇性餐后上腹痛。

患者无发热、腹痛、腹泻、关节痛或皮疹症状，已连续一年每天服用5 mg瑞舒伐他汀，并否认有其他药物使用、酒精摄入、生食摄入或输血史，自述有自身免疫性甲状腺炎家族病史。

体格检查发现右侧T3皮区有带痂的干燥小泡，巩膜黄染；未发现Kayser-Fleischer环，扑翼样震颤或弥漫性甲状腺肿。

实验室检查显示：白细胞计数正常，无嗜酸性粒细胞增多，但AST（683 U/L）、ALT（830 U/L）、总胆红素（7.62mg/dL）、直接胆红素（4.51mg/dL）、碱性磷酸酶（287 U/L）和γ谷氨酰转肽酶（165 U/L）均升高。

CT显示门静脉周围水肿伴有胆结石，无胆管扩张（图1）。

图1 CT示门静脉周围水肿伴胆结石

诊断有自身免疫性甲状腺炎伴甲状腺功能减退。表1提供了肝炎的详细实验室检查结果。

表1 急性肝炎的实验室检查

问题：这例患者的急性肝炎最可能由哪项病因导致？

A. 水痘-带状疱疹病毒性肝炎

B. 药物性肝损伤

C. 自身免疫性肝炎

D. 胆总管自发性穿孔后发生胆汁淤积性肝炎

答案

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正确答案：C. 自身免疫性肝炎

患者已停用瑞舒伐他汀，但肝酶仍持续上升。患者治疗前的国际AIH评分为10，提示AIH的可能。

治疗

全身性糖皮质激素适用于ALT水平＞10倍正常值上限的AIH患者，使用泼尼松龙60mg/d作为尝试性治疗。由于患者感染了带状疱疹，所以同时服用伐昔洛韦5天。

病理诊断

行肝活检，病理检查显示局灶性桥接或融合性坏死，伴有肝细胞脱落、凋亡（图2），易见成片浆细胞（图3）。

图2 患者病理切片示局灶性桥接或融合性坏死

图3 浆细胞团（箭头）

可见肝细胞玫瑰花环样结构（图4），淋巴浆细胞浸润和穿入现象（炎症活动时可见一个淋巴细胞进入和穿越另一个大淋巴细胞）（图5），但没有发现病毒包涵体，水痘-带状疱疹病毒（VZV）的PCR结果为阴性。

图4 肝细胞玫瑰花环结构（箭头）

图5 穿入现象

病理诊断提示AIH。

预后

接受糖皮质激素治疗后，患者的食欲和肝酶逐渐改善，治疗后的AIH评分为19，证实了AIH的诊断。患者的肝酶和IgG水平在3个月内恢复正常，但在泼尼松龙减量期间总胆红素和IgG再次升高（图6）。

图6 患者的ALT和总胆红素变化

总结

在免疫缺陷患者中通常观察到VZV感染，但其IgM抗体和VZV DNA应为阳性，故排除VZV感染性肝炎。

药物性肝损伤（DILI）患者的ALT水平升高通常是轻微的、无症状且自限性的，并且经常发生在治疗的3个月内。在糖皮质激素减量期间，肝酶也不会再次升高，故排除DILI。

AIH并不少见，但在自身抗体阴性的患者中，鉴别诊断较为困难。糖皮质激素一直是治疗急性AIH的主要方法，治疗后无应答者应重新考虑其他诊断。

9%-12%的DILI符合AIH的经典特征，并且对及时的糖皮质激素治疗有反应，所以很难区分这两种病因。关键是在AIH患者中，停用糖皮质激素后，肝酶可能会再次升高，但在DILI中不会观察到这一现象。

AIH与一些病毒（如HCV和EB病毒）感染有关。此例患者在VZV感染后立即发生血清反应阴性的AIH，表明由于病毒和宿主之间存在分子拟态（molecular mimicry），VZV感染可能引发自身免疫反应。

医脉通编译整理自：Chang KC, Tsai JH, Su TH. A mysterious case of jaundice after development of skin vesicles. Gastroenterology. 4 April 2020. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.031