消化道出血引起的腹痛吃什么药(消化道出血腹痛用什么药)冠心病（CCS和ACS）是一个长期的过程，在整个治疗策略中，无论是PCI术后还是非血运重建后，阿司匹林和血小板P2Y12受体抑制剂组成的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防心脏及全身缺血事件的基石。冠心病患者常用的抗栓药物，显著增加上消化道出血风险，尤其是DAPT 。而消化道出血则会显著增加死亡和不良事件的发生 ，是抗栓治疗最大的拦路虎。因此，消化道出血的防治对于长期抗栓治疗至关重要。中国医学论坛报社特别邀请中国医学科学院阜外医院深圳医院的何松坚教授，探讨抗栓治疗中消化道出血的防治以及PPI的选择等问题。
副主任医师，医学博士，现任职于中国医学科学院阜外医院深圳医院（深圳市孙逸仙心血管医院）心血管内科。2016年9月调入中国医学科学院阜外医院深圳医院（深圳市孙逸仙心血管医院），擅长冠心病介入诊疗以及冠心病血管新生、缺血再灌注损伤防治机制研究，擅长冠脉支架植入术、心脏永久起搏器植入术。主持广东省科技计划1项，广东省高教厅课题1项及深圳市卫计委科技计划2项。发表SCI论文3篇，核心期刊论文10余篇。
冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化病变而严重阻塞或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，根据发病特点和治疗原则，可将冠心病分为慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS）。抗血小板治疗是治疗冠心病的关键，在阿司匹林基础上加用一种或两种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升高的冠心病患者心脏和全身缺血事件的基石。DAPT在CCS和ACS的应用是不同的，具体而言，CCS患者每日服用阿司匹林，需长期坚持服用，对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗，CCS接受PCI的患者推荐使用阿司匹林联合氯吡格雷方案，对于有高缺血风险且无高出血风险的CCS患者，应考虑阿司匹林联用第二种抗栓药（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷和利伐沙班）进行长期二级预防；ACS患者无论是否有血运重建史，其接受长期DAPT的获益是一致的，因此均推荐双联抗血小板治疗，因普拉格雷国内未上市，多用阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛。
DAPT方案难以避免造成消化道损伤。阿司匹林直接刺激、损伤消化道黏膜，并通过抑制环氧化酶活性，导致前列腺素(PG,主要调控胃肠道血流和黏膜功能)生成减少，从而引起消化道损伤，造成PU和出血；氯吡格雷和替格瑞洛等腺苷二磷酸(ADT)受体抑制剂可阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合，进一步加重消化道损伤。尤其是很多病人合并消化道溃疡、胃癌、肝硬化等，消化道出血风险进一步增加，成为抗栓治疗中的障碍。
为了最大程度的降低抗栓治疗引起的消化道损伤，启动抗栓治疗前，应按流程筛查和评估高危人群，对高危患者同时给予PPI。
首先应仔细询问病史，识别消化道出血高风险人群，包括：（1）胃肠道溃疡或出血病史；（2）长期使用非甾体类消炎药（NSAIDs）或糖皮质激素；（3）具有以下两项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌（Hp）感染或长期饮酒。对于这类高危人群应基于出血风险，合理选择抗血小板药物，重视防范。阿司匹林较氯吡格雷，消化道出血风险较小，对于无PCI且无心肌梗死病史的稳定性冠心病，采用单用阿司匹林方案；经替格瑞洛或普拉格雷联合阿司匹林治疗后转为稳定期的ACS患者，可将替格瑞洛降级为氯吡格雷，能够有效降低患者出血并发症且不增加缺血事件发生风险。
对于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，推荐常规联用PPI和抗血小板药物。冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识2020版同样提出，建议DAPT基础上联合使用PPI作为减少出血风险的措施。且由于消化道损伤与DAPT治疗持续时间相关，在用药12个月内多发，且3个月时即达高峰，因此DAPT尽早联用PPI是关键。Meta分析显示，长期接受DAPT治疗的冠状动脉疾病患者联用PPI消化道出血风险显著降低，且未增加全因死亡、心血管疾病死亡及心梗等心血管事件的风险。
消化道出血后，如停止抗栓药物使心脑血管系统血栓的发生率升高，而重启抗栓治疗可能再次发生消化道出血。因此，对于抗血栓药物治疗过程中的出血，应在充分评估出血和缺血风险的基础上进行治疗决策。目前在消化道出血后，如何调整抗栓治疗方案国内外尚无统一共识。
（1）根据出血严重程度，综合调整抗血小板及抗凝治疗方案。
（2）根据Forrest等级评估的出血风险，综合调整抗血小板治疗及抗凝治疗方案。
（3）根据BARC评估的出血分型，综合调整抗栓治疗方案。
如根据BARC评估的出血分型，小出血（BARC出血分型3型以内）患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；严重出血（BARC出血分型3型以上）患者，应考虑减少药物种类及剂量。具体药物使用
但是，无论哪种方式评估的出血或出血停止后双抗的继续使用在冠心病中的应用仍举足轻重。国内外指南推荐抗血小板治疗期间发生消化道出血需要联用PPI，有消化道出血史且需持续抗凝治疗同样需要联用PPI。
长期DAPT是冠心病治疗的基石，但会显著增加上消化道出血风险。而在抗栓治疗上消化道出血的防治中，PPI是首选。如何选择最适合的PPI，需要注意以下四个方面。
第一，选用对抗栓药物相互作用小、没有争议的PPI。由于部分PPI通过CYP2C19竞争性抑制氯吡格雷的抗血小板作用，可能影响其临床疗效。因此，氯吡格雷联用PPI时，应仔细评估潜在药物相互作用和安全性，尽可能避免并减少联合用药所致不良反应，选择没有争议的PPI。研究显示，泮托拉唑与氯吡格雷联用不影响CYP2C19酶活性，从而对氯吡格雷疗效不会产生影响。而奥美拉唑或艾司奥美拉唑与氯吡格雷联用CYP2C19酶活性显著降低。研究表明雷贝拉唑可显著降低抗血小板药物的活性，且雷贝拉唑与氯吡格雷联用显著增加不良结局风险(OR=2.83, 95% CI 1.96-4.09) 。氯吡格雷FDA和EMA说明书，及奥美拉唑和艾司奥美拉唑说明书均明确指出，避免奥美拉唑或艾司奥美拉唑与氯吡格雷联用。这一结果同时获得了国内外指南的一致认可。泮托拉唑说明书指出，泮托拉唑与氯吡格雷联用，无需调整氯吡格雷剂量。泮托拉唑自上市以来，与抗栓药物联用证据充分。
第二要选用较稳定的PPI。胃内PH大于5.5才能获得较好的胃黏膜保护作用，达到这一效果需要选用弱酸性条件下稳定且抑酸作用持续时间长的PPI。泮托拉唑因其抑酸强度高，作用持续时间长而成为PPI的良好选择。
第三选用不良反应小的PPI。PPI作为有效的抑酸药物广泛应用，但要注意其用药不良反应，并尽量选择不良反应小、安全的药物。PPI常见不良反应包括：恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，皮疹、红斑等过敏反应，口感、头晕、头痛等神经内分泌系统，长期应用时感染风险、肾脏损害等。泮托拉唑具有高选择性且毒性低，是不良反应发生率较低的PPI。
第四选用经济型高的PPI。不同PPI的价格不同，药物是否在医保范围且是否具有高性价比是普通患者最关心的问题。泮托拉唑作为医保药品，成为临床医生以及患者良好的用药选择。
基于以上四个原则选择最适合的PPI降低抗栓治疗中的消化道出血风险。泮托拉唑不影响抗血小板药物的疗效，联用时无需调整氯吡格雷剂量，安全性好，是与抗血小板药物联用的优选PPI。
