全世界每年大约进行3.13亿次外科手术。据最新统计，每年至少有420万人在手术后30天内死亡，占全球死亡人数的7.7%。围手术期出血仍然是手术期间和术后的主要风险，与较高的死亡率、并发症和医疗资源使用3个方面有关。总的来说，导致非血管性、非创伤性术中出血的机制是复杂的，包括既往的并发症、手术方式、纤溶和炎症途径的激活以及获得性止血障碍，同时也继发于血液稀释、消耗、药物（如抗凝剂和抗血小板）、低温和酸中毒。

在过去十年中，麻醉、手术和输血医学的进步促进了“患者血液管理”的发展，形成一种基于证据的多模式策略，包括3个方面内容：治疗贫血、减少围手术期失血、提高对贫血的耐受性（图1）。

本篇综述文章回顾了当前的手术，讨论了麻醉、止血、术中血液保存策略。这些策略可用于减少失血、改善患者预后并降低医疗保健成本（表1）。

为了尽量减少术中出血，应从术前阶段就开始进行预防，包括：确定有风险的患者，然后考虑触发途径并采取适当的干预措施，以最大程度地降低风险。

（1）术前病史：当前英国和欧洲的指南建议，有组织的分析病史，要考虑到以前的手术中出现过度出血的情况，对实施止血操作的反应，家族病史以及抗血小板和抗凝疗法的使用。在病史阴性的情况下，不建议进行常规凝血测试。对于具有阳性出血史的患者，应获得更定量的症状描述，并与血液科医师进行进一步评估。量化出血风险有助于做出是否终止抗凝治疗的决策，并规划转接抗凝药物用以治疗。

（2）风险分层：应考虑手术类型。心脏手术出血率和血液制品使用率都很高，在预测出血和输血需求的手术特定风险评分的发展中一直处于优先考虑地位。最近，ACTA-PORT评分已被证实是进行心脏手术患者是否存在输血危险的有效、简单和准确的预测指标。评分的组成部分包括：年龄、性别、体表面积、术前血红蛋白和肌酐水平以及手术类型。这种评分系统有可能识别可纠正的风险因素，量化手术前的风险，分配资源（如细胞挽救），更好地指导血液服务库存管理。

（3）管理抗凝和抗血小板疗法：越来越多的患者在围手术期继续抗血小板药物（例如阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药物（例如华法林，直接口服抗凝剂（DOACs））的治疗，以降低发生重大心血管疾病和血栓形成事件的风险。这些风险必须与单个患者的出血风险相平衡，并且可能需要与患者、外科医生、血液学家和麻醉师进行讨论。这些药物的药理学和围手术期管理的详细回顾可以在其他地方找到，但总结起来：①阿司匹林可以在大多数手术中继续使用。②华法林的治疗应考虑到血栓形成风险最高的患者（例如，3个月内发生机械瓣膜或静脉血栓栓塞者）术后至少要在手术后48小时才开始使用且出血风险高。③由于DOACs具有可预测的药代动力学，可以在肝和肾功能正常的情况下在手术前48小时停止（图2）。④腺苷5'-二磷酸受体拮抗剂，例如氯吡格雷，应在手术前5-7天停止使用。⑤在接受抗血小板药物或怀疑服用DOAC具有抗凝作用的出血风险高的急诊手术患者中，应考虑使用氨甲环酸。

（1）止血带：止血带广泛用于肢体手术中。尽管它们减少了术中出血，但归纳分析的研究表明大多数手术中失血量没有差异。肢体缺血导致炎症介质的释放甚至会增加失血量。该研究的结果通常会因外科医生给止血带充气至不同压力和手术不同部位而造成偏差。目前，是否使用止血带是由血液管理以外的其他因素决定的，例如手术区域的可见性。使用止血带的缺点包括术后疼痛增加，股四头肌功能受损和血栓形成事件的风险增加。

（2）抗纤溶药：抗纤维蛋白溶解剂，如氨甲环酸，是合成的赖氨酸类似物，可抑制纤溶酶原激活并提供血栓稳定。在英国，氨甲环酸被推荐用于所有失血量预计大于500 ml的手术。美国食品和药物管理局不批准使用氨甲环酸来达到这一目的，但可使用氨基己酸（抑肽酶）作为替代品。然而抑肽酶与术后死亡率增加有关，许多研究已经调查了氨甲环酸的安全性和有效性，大多数研究表明该药确实减少了失血和输血需求。此类研究基本都是在关节病手术中进行的，在髋关节和膝关节手术后，氨甲环酸可使所有原发性输血率降低69%，而不会增加并发症的风险，包括血栓栓塞事件。综合所有的外科手术，氨甲环酸被证明可以减少大约1/3的失血量。研究已明确表明，它能减少失血，降低冠状动脉手术、脊柱手术、骨科骨折手术、前列腺手术、剖腹产或子宫切除术和整形手术后异体输血的比率。

最主要的不确定性方面是氨甲环酸的最佳给药途径、剂量和时间。到目前为止，原Colsin的研究极不均匀。氨甲环酸的给药可以是静脉给药、关节内给药、口服给药或联合给药。剂量可根据重量调整，通常为10~20 mg/kg。可在术中和术后阶段重复给药。目前正在进行网络归总分析，以确定标准化临床护理的最佳给药方案，并为未来的研究提供指导。

（3）细胞回收：细胞回收是一种在术中或术后即刻从外科手术场中回收血液的方法，然后将其重新注入患者体内(图3)。

美国国立卫生研究院（NICE）建议在预期大量失血的过程中使用细胞回收技术，最近麻醉医师协会指南认为失血量大于500毫升时应该使用该技术。原则是在希望减少同种异体输血和/或术后严重贫血的可能性时，将细胞回收与其他血液保存策略结合使用。在所有外科手术中，输入回收血液比输入外来血液的风险低54％。

（4）手术技巧：手术的发展，包括腹腔镜和机器人手术的引入，是由许多结果驱动的，但它们也可能减少失血。在一项直肠癌经肛门直肠系膜切除术的研究中，腹腔镜手术的失血量低于开放手术，机器人手术的失血量低于腹腔镜手术。其他外科专业也有类似的发现。

（5）电凝技术：单极和双极射频电外科手术是实现手术止血的关键工具。许多新设备（通常以双极密封系统的形式）可以减少对相邻健康组织的损害。有限的证据表明它们可以减少失血，而诸如手术技术之类的因素可能更重要。

（6）外用药物：外用药物包括纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白原和凝血酶），明胶-凝血酶基质和氧化纤维素，这些都可在手术过程中用于止血。但是，这些药物价格昂贵，尽管对不同外科专业进行了大量研究，但仅有极少的证据表明它们可在临床上减少失血量。

（1）允许性低血压：允许性低血压包括使用药物降低术中平均动脉血压至50至65 mmHg之间的值，以减少流向手术区域的血液。目的是减少失血，同时也提高手术领域的可见度。但必须与器官灌注不足的风险（例如，清醒延迟，永久性脑损伤，心肌和肾脏损伤以及死亡）进行权衡。因此，在患有冠状动脉疾病，难以纠正的低血压或脑血管疾病的患者中应避免使用此技术。

（2）椎管内麻醉：麻醉技术在减少术中失血中起着重要作用。椎管内麻醉（蛛网膜下腔/硬膜外麻醉）导致神经节前交感神经纤维被阻滞，动脉低血压和周围静脉压降低，从而减少了动脉的流量，并且可能更明显地减少了手术部位的静脉渗出。阻滞交感神经纤维也会导致手术应激反应的减弱，这又与凝血因子的稳定和纤溶减少有关。

在一系列外科专科（腹部、胸腔、骨盆、下肢）中进行的早期汇总分析表明，使用椎管内麻醉可显著减少术中失血和异体红细胞输血的需求。但是，最近的汇总分析显示此种麻醉对失血量或红细胞的需求量无差异。这些相互矛盾的结果应该在广泛采用限制性输血做法的背景下加以解释说明，因为最初的许多研究都是在进行患者血液管理的同时实施其他血液保存策略的情况下进行的。

（3）患者体位：正确的患者体位是减少术中失血的简单有效的干预措施。这对于在俯卧位进行手术的患者（例如腰椎手术）尤其重要。不正确的体位会导致下腔静脉受压，随后阻塞静脉回流。静水压力的增加使血液流向硬膜外静脉丛，引起血管充血并在手术部位出血。腹腔内压力的变化也可能与失血有关。在仰卧位置，患者可能会稍微向左倾斜以避免下腔静脉受压。反向特伦德伦伯卧位（即头高脚低位）和侧卧位也已被证明分别减少了内窥镜鼻窦手术和髋关节置换术患者的失血量。此外，在可能的情况下，手术部位应升高到右心房以上，以利于静脉引流并降低静脉压力。

（4）避免体温过低：术中体温过低（定义为核心体温低于36°C）可能由许多因素引起，例如手术室温度低，体腔蒸发，使用冷的静脉输液和麻醉气体，代谢活动减少以及麻醉引起的热调节丧失和反应（例如发抖）。有发生体温过低风险的患者包括年龄过大，接受区域和全身复合麻醉，大手术，长时间手术且ASA评分较高的患者。

低温对血小板功能和凝血级联产生的可逆不利影响，是温度依赖性酶促反应受损的结果，此结论已得到公认。甚至轻微的体温过低都会使失血增加16％，使红细胞输血的相对风险增加22％。此外，体温过低还会导致伤口感染率增加和心血管事件，并延长康复时间。因此，NICE已经发布了有关预防和管理手术患者体温过低的指南。避免术中降温的策略包括：每30分钟进行一次定期温度监测，确保手术室环境温度至少为21°C，使用主动强制空气加热装置以及通过液体加热器来管理静脉输液。

（5）通气策略：提倡采用正压通气并尽量少使用呼气末正压（PEEP）和低潮气量，以减少失血，因为它可以促进静脉回流。但是，高质量的证据并不能支持这一点，需要与PEEP的优点（例如肺泡复张）进行权衡。最近对先前发表的一项试验进行了二次分析，该试验比较了在进行腹部手术的患者中采用肺保护策略的效果，评估了在进行肝切除手术的患者中保持PEEP在6~8 cmH2O与0 cmH2O之间的效果。作者发现，与零PEEP策略相比，使用PEEP与出血增加无关。

（1）去氨加压素：去氨加压素是天然存在的抗利尿激素血管加压素的合成类似物。它导致VIII因子和vWF的血浆水平短暂升高，并且已经用于治疗轻度至中度的A型血友病和血管性血友病超过40年。此药可以通过皮下或静脉内注射，剂量为0.3 μg/kg。安全考虑因素包括发生动脉或静脉血栓形成的风险。在极少数情况下，去氨加压素可能与低钠血症和癫痫发作有关。

最近，它的用途已扩展到其他潜在适应症。在创伤方面，欧洲指南建议使用抗血小板药物的患者服用去氨加压素。在围手术期中，指南建议在有明显证据表明药物、尿毒症或体外循环引起的获得性血小板功能障碍的患者中使用去氨加压素。

但是，去氨加压素降低围手术期输血量和失血能力的证据很少。最近对65个试验进行了回顾，共有3874例受试者接受手术，结果发现去氨加压素并没有带来整体益处。在进行心脏手术的患者中观察到失血量和输血量的小幅减少，但认为这些在临床上并不重要。许多纳入的试验都有很高的误差风险，证据的整体质量从很低到中等不等。事实上，任何潜在的好处都可以在特定的患者分组中看到，例如患有获得性血小板功能障碍或抗血小板治疗的患者。

（2）促凝血因子：靶向使用促凝血因子日益引起人们的关注，这主要是由于缺乏关于新鲜冷冻血浆有效性和安全性的证据。

在出血期间，因血液稀释（和/或消耗）引起的纤维蛋白原缺乏早于其他凝血因子。低纤维蛋白原血症是整形外科手术，心脏外科手术和创伤出血的危险因素。在产科手术出血中，从中度出血到严重出血，纤维蛋白原水平低于2 g/L这一指标被视为100％的预测价值。英国指南建议使用冷沉淀作为纤维蛋白原的来源。有小规模的研究显示纤维蛋白原的使用可以减少红细胞和新鲜冰冻血浆的输注需求。

尽管促凝血因子具有生理前景，但缺乏指导安全有效使用的高质量数据。由于缺乏数据，最近的系统评价无法得出任何结论。但是，该评价确定了22项正在进行的试验，因此将来可能会提供更多有关促凝血因子安全性、有效性和成本效益的确切证据。

（3）粘弹性止血试验：粘弹性止血试验越来越多的应用于大出血管理中。两种最常见的测定法是血栓弹力描记法（TEG）和旋转血栓弹力测定法（ROTEM）。

这些测定法的主要优点是快速的周转时间，几分钟内即可评估血凝块形成的所有阶段。简而言之TEG和ROTEM测量了在37℃时全血凝块形成的物理性质。测量结果使止血治疗更有针对性。

当前的NICE指南建议仅在进行心脏和肝脏手术的患者中使用这些检测方法，这些患者存在可靠的成本效益数据以支持其使用。英国血液学会的最新指南还表明，TEG/ROTEM可能在创伤和产科出血的管理中发挥作用。

术中大量失血仍然是外科医生和麻醉医生关注的一个重点。可以在术前早期实施缓解这种情况的策略，例如识别和管理高危患者。在手术过程中，细致的手术技术和局部止血是控制出血的基本措施。血液回收技术是有价值的辅助手段。氨甲环酸可减少失血量，但尚不清楚最佳的给药途径、剂量和时机。区域麻醉等其他麻醉技术也可帮助减少失血量。其他关键考虑因素包括避免体温过低，酸中毒和过多的血液稀释，以及使用粘弹性止血试验。虽然目前尚不清楚去氨加压素和促凝血因子等止血疗法的最佳使用方法，但它代表了正在进行的研究的重要领域（表2）。总的来说，麻醉医生、外科医生、血液科医生和实验室人员之间的密切合作至关重要。

来源：友谊麻醉

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