体格检查

一位60岁的女性在之前的1个月内反复出现血痰，除一年前的细菌性肺炎外无其他病史。不吸烟，无免疫抑制剂治疗史，总体健康状况良好，无发烧、呼吸困难、胸痛等症状，查体无异常。

实验室检查

实验室检查发现贫血（血红蛋白10.8g/dL）及中度的淋巴细胞减少，其他如电解质、肌酐、CRP等均正常。血清免疫学检查及HIV为阴性，血、痰细菌培养为阴性。

胸部增强CT（图1）显示右上、下叶有局限性磨玻璃影，无活动性出血。纤维支气管镜检查右侧基底部有炎性部分，活检未发现肉芽肿性或恶性病变，无血管炎证据。BAL灌洗显示淋巴细胞性肺泡炎（淋巴细胞，90%；CD4/CD8正常；中性粒细胞2%），Goled评分阴性；培养未发现任何微生物。肺功能检查发现轻度限制性通气障碍，一氧化碳弥散能力降低（总肺活量80%；一氧化碳弥散量63%预计值；肺一氧化碳转运系数82%预计值）。

图1 CT显示右上、下叶磨玻璃影

使用经验性青霉素和小剂量类固醇治疗10天后，患者症状好转，没有再次出现咯血。但停止治疗几天后，咳血症状复发。6个月后再次进行CT（图2），发现新生的小叶内和小叶间增厚的病变延伸至右三叶，PET CT显示右侧肺门淋巴结高代谢。

图2 CT显示磨玻璃影，新生的小叶内和小叶间增厚病变延伸至右上叶及右下叶

1年后进行了肺活检（图3）。

图3 肺活检 A为苏木精伊红染色，×10；B为革兰染色，×200

最终诊断为惰性细菌引起的慢性肺部感染继发的机化性肺炎

讨论

机化性肺炎（OP）是肺部对各种类型的损伤产生的非特异性炎症反应。病理特征为肺泡和终末气道内出肉芽组织栓，可分为隐源性机化性肺炎（COP）和继发性机化性肺炎。后者多由于感染引起，发生在非消退性肺炎，尽管使用抗生素控制了感染菌，但炎症反应仍然活跃，肺泡内纤维蛋白渗出物进一步机化。

慢性肺炎的症状大多在肺部感染发作后的几周内出现，最常见的症状为发热、干咳、乏力、食欲不振和体重减轻等亚急性症状，呼吸困难通常较为轻微。咳血比较少见，通常也不严重。本病例介绍了一个罕见的OP咯血病例，为极少量的咯血。

CT是诊断OP的重要手段，通常显示特征性病变，如片状实变伴空气支气管征，周围或两侧磨玻璃影。

肺功能检查通常显示轻度或中度的限制性通气障碍，肺对一氧化碳的转移因子与限制程度呈正比，转移系数通常是正常的。低氧血症程度取决于肺部的受累程度，通常较为轻微。

BAL常用于OP中，以排除其他疾病。WBC计数差异通常表现为典型的“混合模式”，包括淋巴细胞（20%~40%）、中性粒细胞（约10%）和嗜酸性粒细胞（5%）增多，偶见浆细胞或肥大细胞增多，淋巴细胞CD4/CD8比值降低。

OP的诊断依赖于典型的病理和影像学特征，组织学检查不再是金标准，与其他间质性肺疾病一样，在排出其他相关疾病后才可做出最终诊断。若症状不典型时，肺组织的微生物学检查可能有所帮助，包括特殊染色以排除感染，特别是机会性感染。

引起OP的细菌感染有很多，包括肺炎衣原体、肺炎支原体、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和链球菌等。传染性惰性物质在极少数情况下会持续存在并导致慢性感染。

使用糖皮质激素不仅对治疗COP有益，对继发于肺损伤或合并其他肺部疾病的OP也有一定的疗效。但由于全身类固醇停用或减少后经常复发，因此需要长期用药。长期使用大环内酯类药物如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素也可改善症状。可作为OP患者的一线治疗药物，尤其是继发于肺部感染的OP。因此针对继发于肺部感染的OP，不应常规使用糖皮质激素而更应该使用抗生素。

本例最终诊断为惰性细菌引起的慢性肺部感染继发的机化性肺炎，随后开始使用阿莫西林进行治疗，治疗6周后症状完全消失，CT显示惰性感染及肺泡损伤的消退。（图4）

图4 经治疗后CT显示右上、下间质综合征消失

参考文献：

Geier M, Picart G, Khatchatourian L, et al. A 60-Year-Old Woman With Recurrent Hemoptysis. Chest. 2020 Dec;158(6):e273-e277