阴离子间隙偏低怎么引起的(阴离子间隙偏低严重么)医脉通导读
血气分析在临床工作中非常重要，对病情的判断和诊疗方案制定有着非常重要的指导意义，尤其是对各科的危重症患者。
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
血气分析是指对溶解于血液中的气体成分（O2、CO2等）的分压和含量进行测定，同时测定酸碱平衡的有关指标。通过分析了解并判定肺的通气与换气功能，呼吸衰竭类型与严重程度，以及各类型的酸碱失衡状态。简单的说，血气分析最主要最常用的就是为了了解三个非常重要的问题——有无及怎样的低氧血症、呼吸衰竭和酸碱失衡类型？要了解有无及怎样的低氧血症和呼吸衰竭类型非常简单，看氧分压及二氧化碳分压即可，即使是为了解乳酸、肺泡动脉氧分压差也是可以直接一目了然，难点和重点是怎么判定酸碱失衡的类型。网上和一些书籍关于血气分析的解读方法很多，比如有三步法、四步法、五步法、六步法、八步法等，而且有的步数相同，但“解法”不同。在“五花八门、百家争鸣”的解读方法中，我个人认为以下的“三步法”和“六步法”最为经典、最为好用和最为实用，特此分享。在介绍解读技巧之前，咱先一起来简单复习一下血气分析常用指标以及几个必备的基础知识点。用于判断酸碱失衡类型时，以PH、PaCO2、PaO2、HCO3-、Na+、Cl-最为常用，且需牢记住PH、PaCO2、HCO3-、AG（阴离子间隙）的均值分别是7.4、40 mmHg、24 mmol/L、12 mmol/L。AG=Na+ -(Cl-+HCO3-) ，当AG>16mmol/L为高AG代酸。高AG代酸时，AG升高数=HCO3-下降数。根据AG是否升高，将代酸分为高AG酸（正常血氯型代酸）和正常AG性代酸（高血氯型代酸）。另外，也要知道静脉血和动脉血气分析指标值的差别。需要说明的是，静脉血不是一无用处，在很危重患者中，结合静脉血和动脉血共同分析也具有重要的意义，比如当循环功能差时，动脉和中心静脉之间的△PH、△PCO2、△HCO3- 的差值会增大，提示预后不佳。静脉血气分析可用于判断有无酸碱失衡，但不能用于判断其性质，特别是不能用于判断呼吸功能。
为什么要先复习这些内容？因为以下的解读技巧正是要运用这些基础知识点。比如根据临床和监测情况对比，血气分析的结果若是静脉血，那么可以避免浪费时间去解读它的酸碱失衡类型。
接下来，正式介绍经典的解读技巧。
血气分析三步法
第一步：根据PH值，判定是否存在酸中毒或碱中毒：
如果pH＜7.35为酸中毒，＞7.45为碱中毒。
第二步：根据pH值和PaCO2改变的方向，判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性（同向改变为代谢性，异向改变为呼吸性）：
第三步：如果是呼吸性酸/碱失衡，是单纯呼吸因素还是存在代谢成分：
单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10 mmHg，则pH值反方向改变0.08（±0.02）。如果pH实际值低于理论值，说明同时存在有代谢性酸中毒。
为了更好的了解和掌握运用其方法，下面我们通过病例来进行解析。
习题①
某一病人的血气分析结果pH为7.58，PaCO2为20 mmHg，PaO2为100 mmHg。
根据三步法解读如下：
第一步：根据PH值，判定是否存在酸中毒或碱中毒。
此病人pH值＞7.45，故提示为碱中毒。
第二步：根据pH值和PaCO2改变的方向。
此结果PCO2和pH值为异向改变，表明为呼吸性。
第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例：
此病人的血气分析结果，PCO2较正常均值40 mm Hg降低了20 mm Hg（即2个10 mmHg），pH值应升高2×0.08（±0.02）即7.40+2×0.08（±0.02）=7.56±0.02，与实际pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒 。
习题②
病人的pH为7.48，PaCO2为20 mmHg，PaO2为76 mmHg。
第一步：根据PH值决定有无酸碱失衡：
此病人的pH值大于7.45，故提示为碱中毒。
第二步：根据pH值和PaCO2改变的方向:：
PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性
第三步：是呼吸性，再看pH值和PaCO2改变的比例。
PCO2较均值40 mmHg降低了20 mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.40+2×0.08（±0.02）=7.56±0.02，但病人实际pH值7.48低于7.56±0.02，说明可能存在代谢因素。
那么是否真的是原发呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒呢？其实，上述的第三步实用性不是很强，还不如第三步是结合HCO3-和PCO2改变的方向和极限代偿值，毕竟临床不是“科研”，临床上更常见的血气往往并没有那么“刁端”，很多可通过此方法估计出其酸碱失衡的结果。
为了让大家掌握应用性和实用性更广、准确性更高的解读方法，接下来介绍经典的“血气分析六步法”，其步骤如下：
血气分析六步法
① 根据Henderson简化公式 [H+]=24×PCO2/HCO3-，评估血气数值是否一致可靠（不可靠时，需重新抽血）。
② 根据PH值判定，是否存在碱血症或酸血症。
③ 结合病史并根据PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。
④ 根据极限代偿公式判定，原发异常是否产生适当的代偿。
⑤ 计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸（如果没有AG升高，无需进行第六步）。
⑥ 如果有AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代酸或代碱。
下面我们通过病例去逐步介绍其解析方法。
病例一
男性， 69岁，主因“发热5天，尿少2天”入院。血气分析结果：pH 7.15，PaCO232 mmHg，PO2 70mmHg，HCO3-8 mmol/L，K+ 5.1 mmol/L ，Na+ 129 mmol/L, Cl- 98 mmol/L。
第一步：根据Henderson简化公式 [H+]=24×PCO2/HCO3-，评估血气数值是否一致可靠。
[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×32/8=96。
从PH和[H+]换算表可以看出，[H+]为96时，对应的pH 应在7.0~7.05之间，而此患者的PH是7.15，故pH和[H+]数值不一致，即该血气分析结果不可靠，需重新抽血。
病例二
69岁，男性，慢阻肺患者，呼吸困难3天入院。急查的血气分析结果：pH 7.28，PaCO2 75 mmHg，HCO3-34 mmol/L，Na+ 139 mmol/L，K+ 4.5 mmol/L，Cl- 96 mmol/L。
第一步：根据Henderson简化公式 [H+]=24×PCO2/HCO3-，评估血气数值是否一致可靠。
将患者的血气分析相应指标结果代入公式中，[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×75/34=53。
从PH和[H+]换算表可以看出，[H+]为53时，对应的pH 应在7.25~7.3之间，而此患者的PH是7.28，pH和[H+]数值一致，故该血气分析结果可靠。可继续进行第二步。
第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症。
此患者的pH 7.28，< 7.35为酸血症。
第三步：结合病史并根据PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。
慢阻肺为呼吸性疾病，且血气分析提示PH下降，PCO2升高，即通过下表可得出存在呼吸性酸中毒。
第四步：根据极限代偿公式判定，原发异常是否产生适当的代偿。
根据PH和PCO2改变的方向，可以判定为呼吸性酸中毒，且患者为慢阻肺患者，故代入慢性呼吸性酸中毒的极限代偿公式中。
[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40) /10] ±5.58=24+3.5×[(75-40)/10] ±5.58=30.67～41.83。
由此可知，实测HCO3-34 mmol/L在此代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒。
第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。
AG =[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-（96+34）=9。AG结果不大于16 mmol/L，故不存在高AG代酸，无需进行第六步判断。
此病例的血气分析最终结论为：慢阻肺导致的单纯慢性呼吸性酸中毒。
病例三
20岁，女性，有哮喘病史6年，现主因咳嗽、喘息2天入院。急查的血气分析结果为：pH 7.45、PaCO228 mmHg、HCO3- 19 mmol/L、K+ 3.6 mmol/L Na+ 139 mmol/L Cl-106 mmol/L。
第一步：根据Henderson简化公式，评估血气数值是否一致可靠。
将患者的血气分析相应指标结果代入公式中，[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×28/19.2=35。
从PH和[H+]换算表可以看出，[H+]为35时，对应的pH 应约7.45，pH和[H+]数值一致，故该血气分析结果可靠。可继续进行第二步。
第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症。
此患者pH 7.45，此值尚在正常范围，但PaCO2、HCO3-均有异常，所以存在代偿性的酸碱失衡，接下来进行第三步。
第三步：结合病史并根据PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。
哮喘为呼吸性疾病，且血气分析提示PH升高，PCO2下降，即通过下表可得出存在呼吸性碱中毒。
第四步：根据极限代偿公式判定，原发异常是否产生适当的代偿。
根据PH和PCO2改变的方向，可以判定为呼吸性碱中毒，且患者为哮喘患者，故代入急性呼吸性碱中毒的极限代偿公式中。
[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10] ±2.5=24-2×[(40-28)/10] ±2.5=19.1～24.1。
实测[HCO3-]19.2 mmol/L在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒。
第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-(106+19.2)=13.8。此值小于16 mmol/L，故无AG升高。由于不存在高AG代酸，则无需进行第六步。
此病例的血气分析最终结论为：哮喘发作导致的单纯急性呼吸性碱中毒（代偿性）。
病例四
20岁，男性，有1型糖尿病病史，自行停用胰岛素4天。主因“咳嗽、咳痰、发热、气促3天入院。入院急查血气分析结果：pH 7.52、PaCO213 mmHg、HCO3-11 mmol/L、K+ 3.5 mmol/L Na+ 140 mmol/L Cl- 105 mmol/L，酮体3+。
第一步：根据Henderson简化公式，评估血气数值是否一致可靠。
[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×13/11=28.4。
从PH和[H+]换算表可以看出，[pH和[H+]数值一致，故该血气分析结果可靠。可继续进行第二步。
第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症。
此患者的pH 7.52 ＞7.45 故为碱血症。
第三步：结合病史并根据PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。
血气分析提示PH升高，PCO2下降，即可得出存在呼吸性碱中毒。
第四步：根据极限代偿公式判定，原发异常是否产生适当的代偿。
根据PH和PCO2改变的方向，可以判定为呼吸性碱中毒，结合病史，故代入急性呼吸性碱中毒的极限代偿公式中。
[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2) /10] ±2.5=24-2×[(40-13)/10] ±2.5=16.1～21.1。
实测HCO3-值为11 mmol/L，不在代偿范围内，且比此范围低，故提示还存在代谢性酸中毒。
第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（105+11）=24。因AG=24大于16，故存在高AG代酸。
第六步：如果有AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代酸或代碱。
将相应指标代入公式，潜在[HCO3-] = 实测[HCO3-] + △AG=11+（24-12）=23。即潜在[HCO3-] 在22~27范围内，故属于正常，没有其它的代酸或代碱存在。
此病例的血气分析最终结论为：呼吸性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒。
病例五
36岁，男性，慢性饮酒病史，主因恶心、呕吐、腹痛2天入院。急查的血气分析结果：pH 7.25、PaCO210 mmHg、HCO3-4 mmol/L、K+ 3.9 mmol/L Na+ 132 mmol/L Cl- 82 mmol/L
第一步：根据Henderson简化公式，评估血气数值是否一致可靠。
[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×10/4=60。
从PH和[H+]换算表可以看出，[pH和[H+]数值一致，故该血气分析结果可靠。可继续进行第二步。
第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症
此患者的pH 7.25 < 7.35，故为酸血症。
第三步：结合病史并根据PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。
血气分析提示PH下降，PCO2下降，即可得出存在原发性代谢性酸中毒。
第四步：根据极限代偿公式判定，原发异常是否产生适当的代偿。
根据PH和PCO2改变的方向，以及结合病史，故代入代谢性酸中毒的极限代偿公式中。
PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=（1.5 ×4)+8 ± 2=12～16。
由此可见，PaCO2的实测值10小于此代偿范围，即还存在有呼吸性碱中毒。
第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=132-（82+4）=46。因AG=46＞16，故存在高AG代酸，还需要进行第六步。
第六步：如果有AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代酸或代碱。
潜在HCO3-= 实测HCO3-+ △AG=4+（46-12）=38。潜在HCO3-=38，即大于22~27，故还存在代谢性碱中毒。
此病例的血气分析最终结论为：高AG代酸+呼碱+代碱。
互动练习病例
36岁男性，因大量饮酒后出现恶心、呕吐胃内容物2天，发热12小时入院。急查血气分析示：pH 7.17、PaCO249mmHg、HCO3-18mmol/L、K+3.0mmol/L Na+139mmol/L Cl-95mmol/L。
这病例是怎样的酸碱失衡呢？欢迎在留言区写出您的答案。
