病史：71岁阿姨，反复活动后胸闷1年，否认胸痛，否认心慌，未就诊。近3月加重，两次入外院急诊就诊，对症治疗后出院，药物治疗但不规范，心超如下图1（EF35%）。后症状未好转，到我处门诊，心电图如下图2（室早二联律，STT改变），复查心超如图3（EF30%）。收治入院。

既往史及个人史：上海知青，支援新疆退休后返沪，平素健康，无高血压、糖尿病等基础疾病，没有烟酒嗜好，50岁绝经。

治疗情况（第一次住院）：

1. 主要是查找造成射血分数减低型“心衰”的原因，常规监测和“一套血”下来，没有高血压，没有贫血，没有明显肝肾功能甲状腺等问题。

2. 虽然室早二联律着，我们应当看到同时存在低电压、R波胸导递增不良等情况。同时绝经了20年，症状是活动后胸闷，心慌不明显，提示冠心病可能，因此先做了造影。LAD开口的60%狭窄（肉眼），IVUS证实高度狭窄，一枚支架植入解除心脏缺血。

术后标准的冠心病治疗（双抗，他汀），同时诺欣妥50mg bid，安体舒通20mg bid治疗心衰，同时可达龙200mg bid治疗“室早”。

术后一个月常规来门诊复查，患者表示“活动能力比前面明显好转”，但是心电图依然“室早二联律”（可达龙无效），心超也没有改善，因此再次入院准备消融“室早”。

射频消融术前室早达到了3.7万次/天，没有室速，单一来源。

消融“室早”前我们也充分预估了难度，心电图“室早”的来源并不是非常好消融（移行还在V2-3之间估计在RVOT，但V1上起始的小r波比较钝，心脏扩大转位）。

家属充分信任选择消融治疗室早（药物治疗效果完全不佳）。这个消融的难度很大，在RVOT标测最早但明显的不是内膜来源，消融有效但都在20秒以上，消融后就有形态改变提示室早深部来源出口位置变化。CS进不了心大静脉远端。LVOT不提前，最靠近最早点的位置在左室内，跨瓣后根据解剖位置消融了35秒以上也明显有效，停消融后复发。最后还在RVOT打掉的，随着出口位置变化，最后一个消融点仅5秒内就打停，观察期间有复发，减少一些，没再消融（深部来源，随着能量渗透效果会更好）。整个过程4小时左右。

第二天观察穿刺点挺好，“室早”明显和交感兴奋有关，一天下来还剩0.7万，比消融前少太多。

第三天上午出院，随访。术后双抗他汀不变，诺欣妥继续使用，尝试用参松养心胶囊4粒 tid。

患者经过两次住院，症状明显改善，生活质量明显提高。#老当益壮#而且从根本上把导致心衰的原因：冠脉高度狭窄和频发室早，治疗到位，期待心衰改善，等三个月后心超结果，我还是比较乐观的。

“心衰”的治疗，必须要找到病因，这一例有点复杂。

大家怎么看？#射频消融#

#心衰#