本篇内容出自《急性脑卒中诊疗临床实战系列课程》，讲师：郑州中心医院神经内科副主任医师李琳。

主诉：言语不利伴右侧肢体无力140分钟。（8月6日7：30）

主要症状表现：言语不利、口角歪斜、右侧流涎、双眼向左凝视，行走右斜，其余无异常。

既往史：既往高血压10余年，未规律用药，血压控制不佳；房颤10余年，未用药；2016年行冠脉支架术；糖耐量受损1年，血糖控制不佳。

现用药物：阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、倍他乐克、螺内酯。

体格检查：血压左135/90mmHg，右138/96mmHg；

意识清，运动性失语、双眼向左侧凝视、右侧鼻唇沟浅、伸舌偏右、右侧肌张力V-级、右侧偏身感觉减退、右侧巴氏征阳性；NIHSS评分6，洼田饮水试验1级，MRS0

CT：双侧基底节区、右侧额叶腔隙性脑梗塞，左侧筛窦少许炎症。

实验室检查：血小板142*10⁹；凝血D-二聚体5.27mg/L；随机血糖8.4mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；同型半胱氨酸17.7umol/L；余正常。

心电图：心房颤动，平均心室率92次/分；前间壁异常q波（请结合临床）；ST-T轻度改变；建议动态心电图检查。

1、定位诊断

2、定性诊断

3、初步诊断

（1）脑梗死 心源性栓塞？

（2）高血压3级 极高危组

（3）心律失常 心房颤动

（4）糖耐量受损

（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后

患者无血液病、出血素质及凝血障碍，近期无手术外伤、活动性内出血及抗凝剂使用史；查血常规、随机血糖、凝血功能、肾功能、电解质无明显异常，入院血压135/90mmHg。

给予阿替普酶针79.2mg（体重88Kg）

溶栓后查体：

可发单音节词语，伸舌右偏好转，右侧肢体无明显好转；意识清醒，不完全运动型失语，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧偏身感觉减退，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分4分，洼田饮水试验1级。

处置：

请介入科会诊，建议完善血管相关检查，由于患者心脏留置金属支架，无法进行核磁检查，行头颈部64排CTA，继续观察病情变化。行头颅CTA检查无明显异常。

病情变化（8月6日18：20）：右侧肢体肌力明显下降，右侧感觉减退加重，言语含糊，右侧肌力2+级，NIHSS评分12分。

复查CT：

复查头颅CT（8月7日早9：05）

处置：

患者嗜睡，请神外会诊，诊断为：脑出血破入侧脑室，中线偏移，建议手术，故转入神外手术（8月8日）。

术后复查CT（8月8日11：04）

术后积血减少，但未完全清除干净，有积气。

阿替普酶半衰期很短，约几分钟，静脉溶栓出血一般在24小时之内，很少有24小时之后的脑出血。

该病人OTT180min，DNT40min，无溶栓禁忌症，使用的是标准剂量的阿替普酶，但还是出血量，那么如何预测出血风险？

溶栓后出血相关研究回顾总结，预测出血风险可从以下6点入手：

1.根本性脑实质损害，微血管病变（年龄，高血压和糖尿病病史-血糖为标准）；

2.急性脑实质损伤程度（CT显示及达到相应的程度，NIHSS评分和OTT）；

3.凝血过程相关（血小板计数，使用抗血小板聚集剂，患者体重计及应用阿替普酶剂量）；

4.体检因素（收缩压）；

5.性别和种族；

6.房颤

因此该病例的溶栓后出血转化，应该与房颤及血糖控制不佳有关。

溶栓有较高风险，难道就不溶栓了吗？