凝血功能障碍是围麻醉期常见的并发症之一，无论是出血还是血栓形成，都是目前临床关注的重点，如何对围麻醉期的凝血功能变化进行正确评价，直接关系到麻醉手术安全甚至患者生命。

首先，我们对其形成原因进行分析：

麻醉与手术过程中遇到不明原因的出血不止或术野广泛渗血时应考虑到凝血功能障碍的发生或原有凝血功能障碍性疾病的加重。考虑的因素主要有以下几个方面：

1.血小板减少或功能不全：

血小板减少症主要见于骨髓生成减少、消耗过多、血液稀释、免疫破坏等。患者长时间服用双嘧达莫、阿司匹林、苯海拉明等可抑制血小板环氧化酶，从而抑制TXA2生成，使血小板功能异常。药物对骨髓的抑制、脾功能亢进和药物过敏均可使血小板生成减少与破坏增多。先天性血小板功能缺陷疾病，包括血小板无力症、血小板第3因子缺乏等。另外，采血时血小板可被破坏20%，放置24小时以后损失50%，48小时损失达70%。

2.肝功能不全：

肝脏是大多数凝血因子（因子II、因子V、因子VII、因子IX、因子XII、纤维蛋白原、纤维蛋白溶酶原）和抑制性蛋白质（α2 抗纤维蛋白溶酶、抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等）主要合成场所。肝功能不全时会出现：

①维生素K吸收减少，则维生素K依赖性因子II、VII、X、IX缺乏；

②纤维蛋白原和V因子缺乏；

③异常纤维蛋白原血症；

④弥散性血管内凝血；

⑤纤溶亢进；

⑥循环中出现抗凝物质PC、PS；

⑦门脉高压和脾功能亢进、血小板减少和异常。

3.麻醉因素影响：

不同的麻醉方法对凝血功能的影响也不同。多数学者认为全身麻醉与区域阻滞麻醉相比，有促进凝血的作用。全身麻醉对凝血的促进作用可能是由于气管插管时，存在显著的应激反应和儿茶酚胺释放增加，从而促进血小板的聚集，继而加速血液凝固。同时拔管、术后疼痛都会导致应激增加，促进凝血。全麻诱导时阿片类药物的使用可以减轻插管时的应激反应，降低儿茶酚胺水平，改善诱导时所致的高凝状态。插管前利多卡因和β受体拮抗药的使用可能也会减轻加速的凝血反应。

除与麻醉技术本身有关外，与麻醉药物对凝血功能的影响也有着密切的关系。大量文献报道局部麻醉药可以抑制血小板的功能，包括抑制血小板α颗粒的释放和血小板的聚集，同时抑制血栓烷A2的信号传导通路，从而抑制凝血功能。

近年来，关于异丙酚对凝血功能的影响有很多报道，认为异丙酚对ADP诱导的血小板聚集有显著的抑制作用，而对血小板数目和反映凝血因子功能的PT、APTT等无明显抑制。

多数报道认为咪达唑仑可以抑制血小板的功能，其机制可能主要是：引起血小板膜的构象改变，导致蛋白激酶C活性改变，继而抑制磷酸肌醇的清除和血栓烷A2的形成，最终抑制细胞内的钙离子的活动和P47的磷酸化作用。

尽管关于吸入麻醉药对凝血功能的影响有很多不同的观点，但氟烷和七氟醚对血小板的抑制功能是基本上达成共识的，这种抑制作用是有剂量相关性的。

4.血液稀释：

血液稀释是指短时间内输注大剂量液体（晶、胶体），超过总血容量50%以上甚至1倍，或使血红蛋白<50g/L、血细胞比容< 25%，可导致临床上所谓“稀释性凝血病”。血液稀释首先是激活凝血系统，促进凝血而持续高凝状态导致血栓形成，最后激活纤溶系统引起纤溶亢进，引起内源性弥散性微血管栓塞，其后因凝血因子大量消耗、纤溶系统激活而出现弥散性血管内凝血。

有学者指出大量胶体输入，如24小时内输入右旋糖酐1000ml以上可影响凝血功能，一次输入羟乙基淀粉达20ml/kg，可抑制vWF功能而影响血小板聚集。一般认为在血小板60X10^9/L、其他凝血因子不低于正常值30%时，即可满足凝血的需要。采取控制性血液稀释，血细胞比容不低于25%，原无凝血功能障碍和肝功能良好者不会导致凝血障碍，影响因子VIII。

5.手术因素的影响：

手术创伤对机体的影响导致一系列病理生理变化，术中应激反应、免疫功能改变、血小板、凝血因子及纤维蛋白消耗性减少和功能抑制、纤溶系统活跃等，可使术中凝血功能出现异常。心脏大血管手术体外循环、肝素化鱼精蛋白拮抗；移植术中的器官缺血再灌注；严重感染、烧伤、挤压伤、休克、产科羊水栓塞患者易出现弥散性血管内凝血。

那么，针对围麻醉期突发凝血功能障碍，我们可以采取哪些应对策略？

1.术前凝血功能的评估：

术前一些疾病和药物使用等原因可导致凝血功能异常，如原发性和继发性血小板减少症、先天性血小板功能缺陷、血友病、肝功能不全、脾功能亢进、弥散性血管内凝血及口服抗凝血药等，使得血小板数量和功能上受到影响、同时伴有凝血因子及纤维蛋白原的消耗性减少，使得出血风险增大。

利用TEG进行评估，可以发现R、K及MA值增大，借此判断出血风险，手术可行性，早期积极干预治疗，可预防术中出血情况。在围术期分别应用PT、APTT等常规检测手段，以及TEG对患者凝血功能状态和术中出血量进行监测对比，结果发现TEG能更好地预测术中出血风险，有良好的术前评估价值。

另一些疾病如肾病综合征、尿毒症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、脑梗死、动静脉血栓形成、骨折、妊娠后期及某些恶性肿瘤等可导致不同原因的血液高凝状态，所谓血栓前状态（PTS）， 利用TEG进行分析，可出现R、K及MA值减小，对是否需要抗凝血治疗及监测抗凝血药使用方面有一定帮助。

虽有很多TEG指导抗凝血药使用的例证，但有研究证实TEG监测结果对于正在接受华法林治疗的患者，通常是正常的，表明其对华法林的影响不敏感，因此，用TEG对术前使用华法林的患者进行评估要慎重。同时有报道称TEG对功能性纤维蛋白原的分析可能高估体内纤维蛋白原水平，所以对血液纤维蛋白原成分的评估也不能单纯依赖TEG，以免出现错误判断。

2.凝血功能障碍的诊断：

为了及时、准确掌握凝血功能状态，要求早期发现凝血功能障碍并积极开展治疗。首选床边凝血测试，其次是实验室检测APTT、PT、国际标准化比值（INR）、Fg、TT、血小板等。每间隔4小时、输血后或者血液替换量达到总血容量的1/3时应进行复查。若出现凝血紊乱表现，需进行弥散性血管内凝血相关检查。

高度怀疑凝血缺陷患者，应行凝血因子活性和含量测定、血小板计数和功能检测、血管病变相关因子检测等。监测体温和动脉血气，监测有无低温和酸中毒情况。若排除肝素影响，结果满足下列任意1条或以上时，结合病史和临床表现，即可诊断为凝血功能障碍：

①APTT为正常值的1.5倍；

②PT为正常值的1.5倍；

③凝血因子活性< 25%；

④Fg < 1g/L。

3.手术前凝血功能的对症处理：

维持正常凝血状态需要达到正常人的30%不稳定凝血因子浓度，其中因子V、因子VII、因子VIII只需达到正常范围的20% ~ 25%即可。术前凝血功能检查异常结果超过正常值1.5倍和（或）INR> 2时，应及时输入新鲜冰冻血浆（FFP）5 ~ 6ml/kg。FFP含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治疗适应证包括：

①缺乏凝血因子的补充治疗；

②华法林等抗凝血药的逆转替代治疗。

术前应测定血小板数量和血小板功能，当血小板数量< 50X 10^9/L，应输注血小板。血小板低于20X 10^9/L有自发性出血可能，应及时对症处理。

术前应维持纤维蛋白原高于1500mg/L，可采用输入冷沉淀对症治疗。每单位（U）冷沉淀是从200ml新鲜冰冻血浆制备，主要含因子VIII、vWF和纤维蛋白原。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，并使成人增加2%~3%的凝血因子VIII。术前可以根据凝血功能检查或凝血因子浓度定量测定，给予新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。

4.麻醉前的准备：

患者入手术室时应将室温控制在25~26℃，待患者麻醉后调整室温至21℃。术前准备好气道升温或对流加温装置，以及恒温或加温输液装置。手术室内应配备相关的凝血功能检测设施，TEG是术中评估凝血功能的有效设备。术前应准备充足的血液制品，包括浓缩红细胞、新鲜血浆、冷沉淀和血小板。

5.完善的术中监测：

凝血功能的监测是麻醉的重要环节。对于术中出血少、手术时间短的患者可仅针对凝血环节进行监测，但出血量大的患者还需进行纤溶环节的监测。术中凝血和纤溶状况的评估应结合临床症状加以分析。血栓弹性描记仪和凝血功能分析仪均能对术中凝血和纤溶状况进行及时监测。同时应进行动脉血气分析以了解血液电解质、酸碱平衡状况、血红蛋白、血细胞比容及血糖变化。

6.凝血因子缺乏的处理：

凝血因子缺乏和功能异常可见于手术患者的各个阶段，凝血因子缺乏的有效处理方法是及时补充含丰富凝血成分的血制品和人工合成的凝血酶原复合物及纤维蛋白原。含凝血成分的血制品包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀及浓缩血小板。

手术中出现非手术原因的异常出血，而且APTT和TEG的R值明显延长，就应输入FFP。术前凝血功能正常的患者，在术中失血达总血容量20%，患者凝血酶原处于耗竭危险（低于20%）；失血达总血容量29%，患者凝血因子V耗竭危险（< 25%）。正常成人血浆容量约为3L，故15ml/kg的FFP可补充相当于正常人30%的不稳定凝血因子，使凝血功能维持在正常状态。

术前凝血功能正常的患者，在术中出血量达到全身总血容量的40%，将会出现纤维蛋白原血浆浓度低于1000mg/L。手术中当纤维蛋白原低过700mg/L，要及时对症处理输入冷沉淀或人工合成的纤维蛋白原，并恢复到> 1000mg/L 的必要纤维蛋白原血浆浓度。冷沉淀取到手术室后要尽快输入体内，不需行ABO配型。FFP也常用于纤维蛋白原缺乏、大量输血及补充血小板后仍然继续出血的患者。每单位FFP相当于200 ~ 250ml，每毫升FFP含纤维蛋白2 ~ 4mg。

输注血小板的适应证是血小板缺少、血小板功能异常，以及手术区域出血倾向明显增加。当血小板血浆浓度低于50X10^9/L时，要考虑输注血小板，但随意输入血小板并无益处。手术过程中血小板可能会进行性下降，除血小板数量的减少外，血管重建的肝脏手术可导致血小板聚合功能异常。

体外研究提示，保存液中的腺苷可减少血小板的聚合。术前凝血功能正常的患者，在术中出血量达到全身血容量的30%，将会出现血小板血浆浓度低于50X10^9/L。每单位血小板可使血小板计数升高7.5X10^9/L~ 10X 10^9/L，血小板取回后要尽快输入体内。目前机采1袋血小板约为150ml，含血小板计数量250X 10^9/L。

术中因子VII的缺乏，可以采用输入冷沉淀、FFP和浓缩因子VII。目前最常用的是冷沉淀，而每单位的因子VII是1ml新鲜血浆的活性因子VII，输入的因子VII半衰期是8 ~ 12小时。每袋冷沉淀含有100U 的因子VII。

因子IX缺乏的处理方法，因子IX可以稳定保存在4~20℃血浆中，故输入库血、血浆或FFP均可以补充因子IX。处理剂量是每12小时补充15 ~ 40U/kg。

术中患者的血小板、因子V和因子VII明显下降，以及凝血酶-抗凝血酶复合物的快速上升，均提示早期弥散性血管内凝血的发生。若出现明显凝血功能障碍，且无有效监测，可即刻输入1U复合凝血物质，包括FFP1000ml、冷沉淀10U和1袋血小板。

因为FFP 1000ml达到正常人30%的不稳定凝血因子，冷沉淀10U达到20% ~ 30%的凝血因子VIII和大约2500mg的纤维蛋白原，1袋血小板可达到正常需要的血小板计数量250X 10^9/L。

7.促凝血和抗纤溶药物的应用：

常用的促凝血药物：

①增强因子VIII活性的药物：去氨加压素（DDAVP）16~ 20U或0.2 ~ 0.3微克/kg。

②重组活化凝血因子VII：

目前临床药物为诺其（Nonoseven），诺其用于肝移植手术，以及治疗存在因子VIII和因子IX抑制物（抗体）的先天性血友病和继发性血友病的患者。诺其的手术期间应用的剂量是3~ 6kU或60~ 120微克/kg，诺其剂型每瓶60kU（1.2mg）。

常用的抗纤溶药物包括：氨基己酸（EACA）、氨甲环酸（Tranexamic Acid）和抑肽酶（Aprotinin）。氨基己酸可抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能激活，从而抑制纤维蛋白的溶解，产生止血作用，每次4~ 8g静脉注射。

氨甲环酸的作用原理与氨基己酸相似，每次0.25g静脉注射，每日总量为0.75 ~ 2g。抑肽酶通过抑制纤溶、收缩微小血管、减少毛细血管通透性和保护血小板达到止血的目的，每次使用200~400万U。

目前我国对抑肽酶药物的使用存在一定限制。肝病患者的纤溶系统在手术期间常出现异常，表现为弥漫性出血，原因是纤维蛋白溶解的增强与肝细胞清除减少导致组织型纤溶酶原激活剂激增有关。

INR延长而全血凝固试验（TCT）正常，则提示高凝状况，此情况应避免使用抗纤维蛋白溶解药物。如果INR延长而全血凝固试验延长，将考虑应用抗纤维蛋白溶解药物，并输入FFP和冷沉淀，以维持INR<2和纤维蛋白原> 1000mg/L。

8.术中保温处理：

麻醉手术期间要及时有效的采取保温处理，重视维持术中正常体温。低温肯定会诱发并加重血小板功能异常，通过降低酶的活性延长凝血时间，当体温低于34℃（鼻咽温度）将明显影响血小板功能和延长凝血酶原激活时间。

术中低温还将使心肌耗氧量增加、酸性代谢产物增多，导致凝血功能减弱。体温低于36℃称为低温，术中第1小时的热量散失足以使多数患者出现低温。目前肝移植围术期维持正常体温的常用方法有：

①采用管内呼吸螺纹回路和湿化过滤器，减少热量从呼吸道的散失；

②手术床附加保温毯行背部保温；

③大部分液体经输液加温器或保温箱适当升温后输入；

④患者30%~ 35%体表覆盖充气升温毯（42℃）；

⑤头部红外线辐射（37~ 42℃）加温；

⑥术中体外静脉转流期间的保温处理。

几种方法综合使用，保温效果更加确切。

9.抗凝血因素的对症处理：

肝脏内皮的缺血性损伤可产生抗凝血酶和蛋白C，低水平的抗凝物质及肝细胞清除激活因子减少可导致凝血与纤溶平衡失调，可采用药物对症处理。肝移植患者在再灌注期间的凝血异常与肝素活性有关，包括供者肝素化使移植肝脏获得的外源性肝素释放及缺血造成损伤的移植物内皮细胞产生内源性肝素样物质两方面因素。部分肝移植受者对肝素有很强的敏感性，可在新肝期和术后使用鱼精蛋白每次30~50mg，并根据监测结果补充鱼精蛋白进行拮抗。

凝血功能异常还与其他一些非特异性因素有关，包括：

①术前人工肝的血浆置换和麻醉期间输液造成的血液稀释进一步降低了血浆凝血因子水平；

②麻醉手术期间采用静脉-静脉转流的处理，例如静脉转流下的手术或连续肾脏替代疗法（CRRT），对凝血功能的影响；

③严重酸中毒（pH < 7.10）对凝血功能的影响；

④低钙血症时应输入氯化钙以维持血浆游离钙浓度在1.1 ~ 1.2mmol/L。

10.手术操作对凝血的影响：

明显贫血会导致凝血功能障碍，术中应维持血红蛋白在80~100g/L以上，减少出血量主要依靠手术操作技术的改进和手术野采用局部止血药品、止血物品。适当的降低血压及采用低中心静脉压（LCVP）技术可在一定程度上减少出血。

低中心静脉压应用于肝脏手术已日趋增多，肝病的患者部分合并有明显的门脉高压症状，可通过降低中心静脉压增加肝静脉回流、减轻肝脏淤血，减少术中的出血量，肝脏手术期间中心静脉压可控制在3~4cmH2O。采用低中心静脉压技术时必须具备快速扩容条件，以便在突发大出血情况下能及时维持有效血容量。