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松山医案

病情简介：

王女士今年63岁，家庭地址：四川省绵阳市文昌镇文昌路，病历号:572669，入院时间：2021-09-06。确诊“骨髓增生异常综合征”4余年病情一直稳定，近期由于白细胞升高需要评估病情而入院复查，以排除病情进展以及向白血病转化的风险性。

起病初治：

4年前(2017-02)因双侧眼皮浮肿，先后就诊于天府新区某医院、成都某三甲医院，就诊时血色素减少至72个单位（正常不低于110个单位），判定为中度贫血，在追踪贫血原因时而诊断为“骨髓增生异常综合征（MDS）”，

其重要的病情风险指标“原始粒细胞”为7.5%，该指标正常时不超过2%，一旦超过20%则为急性白血病，因此评估和控制该项指标成为MDS治疗的重要风向标。

2017-04在成都市某大型三甲医院给予低剂量单药阿糖胞苷15毫克早晚各一次的化疗、2017-06给予D-CA方案的化疗，但是“原始粒细胞”并无改善为9%。此时王女士无意间看到了化疗联合中医药治疗MDS的相关案例与报道后，来到我院希望中西医结合治疗。

中西医结合:

1、MDS的标准治疗是世界范围内的统一、标准用药，意思是选择的用药不会有差异，都是按照书本来、按照国际规范来，但是如果有中药的参与那就有所不同，因为中药有免疫保护和减少机体功能伤害的作用。因此化疗药仍然继续标准化的方案，但是对用药的剂量进行了明显的剂量减少，主要是根据王女士较虚的体质和可能对于标准或者大剂量化疗的耐受较差而制定的方案，但与之前单纯化不同的是，我们在化疗启动前就加上了中药的治疗并且持续于整个化疗过程中，两者是同时并举的，与传统意义上的化疗不能用中药是完全不同的治疗策略，就是我们常规应用的中西医结合治疗方案。

经过一个疗程的中西医结合方案治疗，原始粒细胞由之前的最初7.5%、到最高的9%，而下降至2.4%，说明风险已大为降低，暂时没有转化为急性白血病的风险了，贫血状态也由之前72个单位、降低至57个单位，到上升为110个单位。

鉴于MDS并不能治愈，特别是化疗的持续应用伤害很大，从长期生存与保护身体机能的角度出发，我们停止了化疗而采取长期门诊的单纯中药治疗，施以很少次数而非定期化疗的策略，当然在定期复查，具体如下：

2019-01原始粒细胞5%，2019-03给了减低剂量的D-AG方案化疗；

2019-09原始粒细胞11.5%，2019-09给予减低剂量的D-CAG方案化疗；

2020-02原始粒细胞2.0%，2020-09原始粒细胞2.5%，2021-06原始粒细胞5.5%；

2021-08-31原始粒细胞4.5%，2021-09白细胞升至24.58（正常为10以下），担心病情加重而入院复查，结果原始粒细胞仍然4.5%，说明病情稳定不可怕。

住院期间出现了左腹隐痛，半月以后腹部隐痛持续不断并不断加重，腹部彩超提示“脾脏较大约6.4公分”，医生考虑如下：MDS并未进展，但是白细胞升高考虑有骨髓进一步增生的可能性，而且脾脏较前长大，考虑骨髓纤维化、骨髓增生性肿瘤的可能性要排除，现寻求针对脾脏肿大引起的疼痛的处理。

主任查房:

主任医师查房后仔细分析与查体后作出了不同的判断与分析，归纳如下：

1、脾脏为左上腹区域，理论上脾脏肿大的疼痛局限在脾脏区域，而且脾脏越大疼痛开始逐步加重，但是脾脏的长大却应该是一个相对缓慢的过程，疼痛也应该是一个缓慢加重的过程，十天半个月的长大且疼痛加重明显较快，与通常的脾脏长大的疼痛不大符合，或另有隐情；

具体查体发现，脾脏所在的左上腹有疼痛，但是不局限于左上腹，而是按在中上腹的胃脘部位有明显的压痛感，疼痛的范围远远超出了脾脏的范围，说明可能与脾脏之外的器官病变有关。进一步询问发现，腹痛是游走的即不是固定的部位疼痛，而脾脏长大引起的胀痛当然是固定于脾脏而不可能是脾脏之外仍然有疼痛、更不可能是游走行疼痛。

于是将注意力放在消化系统的问题上展开病情了解和分析，得到如下特点的病情：疼痛游走不固定，按压时腹痛会明显加重难忍，且有腹胀的感觉，打屁、排便后腹痛腹胀能够减轻，但过一会儿又有腹胀的感觉。从中医来讲这是一个肝胃不和的证型，应该疏肝和胃、行气导滞，而从西医来分析或许就是胃肠炎症，是否有慢性的胃肠炎而因为饮食而加重呢？

2、随后的病情了解得出如下认识：腹痛以左腹及剑突下疼痛明显，呈阵发性疼痛加重，且腹痛是近一周开始腹痛加重的，大便稀糖偶有拉肚子，有时解不出。

2年多以来就患有十二指肠球炎、慢性非萎缩性胃炎，时常有反酸、打嗝的症状，时而给予泮托拉唑等西药以针对胃肠道的问题进行治疗，这说明本身就有长期的慢性胃肠疾病的特征，本次腹痛或与饮食诱发有关的可能性。

于是给出如下处理意见：腹痛暂不考虑脾脏长大引起，应首先考虑中药改善胃肠消化功能，予以疏肝和胃的中药为基础处方（加用槟榔，柴胡，白芍，白术等），同时给予左氧氟沙星一类针对胃肠炎症的抗生素治疗，因为缺药而改用莫西沙星。

调整方案后的次日 ，腹痛腹胀减轻，印证的查房的分析判断与处理正确性。

小结分析:

1、该患者针对MDS已4年多，初诊时有高危因素即原始粒细胞为7.5%，单纯西药化疗没有降低风险而且对中老年患者的伤害较大，如果一味化疗或许病情因体质的减弱而有发展加重的可能。但是针对患者的个体情况施以中西医结合治疗方案后，病情获得了明显的改善，整体生存良好，原始粒细胞虽然没有完全消失痊愈，但是维持在4%左右的水平也属于病情稳定，而且通过中药的治疗能够降低治疗费用、减轻化疗剂量，酌情化疗也有助于病情的总体控制。难能可贵的是，初诊时曾经发生了重度贫血，血色素（血红蛋白）仅57个单位，而随后能够恢复正常，这也是单纯西药与化疗很难达到的效果。我们知道，如果重度贫血+原始粒细胞不能降低，说明MDS的病情无改善证据。而重度贫血是西医治疗血液病的重要短板，能够保持目前的病情不进展、生活质量较好，实属不易。

2、中医医院给人的印象就是只能中药而不能西医的规范诊疗，本例医案的诊治说明，现代中医能够吸取现代西医的优势诊疗技术，而且依据诊疗规范实施治疗并不是难事，因为标准化的呈现就是给临床医生一个可以遵循的治疗方案，真正的困难在于依据规范进行适合于患者个体的药物加减与方案调整，这才是考验临床医生水平与应变能力的关键。至于仁者见仁、智者见智的对于方案的个体化调整，对于中西医结合方案的综合把握，的确无法做到所有的患者采用同一个模式与标准来用药，这是因为人体是千差万别的，其体质、免疫、器官、合并疾病、耐受性、药物代谢、疗效反应、毒副作用都是千差万别的，就是对中药的治疗与反应也有相当的不同，所以根据病情和用药反应来调整，是合格临床医生的基本要求，而对于方案与用药的调整，对于中药的介入时机与剂量把握、随证加减的变化，只有一个评判标准：不管白猫、黑猫，抓到耗子才算好猫。意思是说，对于疑难重病的救治，要以解决问题、减轻毒副作用、降低经济开支、提高生活质量、延长生存期为唯一的评判标准，否则理论和道理讲得再多，临床疗效不满意，或者有更大的代价为前提，那是毫无意义的。