怀孕期间得了阑尾炎怎么办？

先说个真实的病例，希望对怀孕期间得了阑尾炎的宝妈们有所帮助。

最近有一位26岁的年轻姑娘，怀上宝宝已经8周了，10天前突如其来的腹痛严重影响了她的幸福感，担心宝宝出什么问题，就赶紧到医院进行检查。彩超提示急性粪石性阑尾炎，她因为担心手术和麻醉对胎儿发育的影响，就犹豫着没有手术，而是选择了打消炎针，希望能控制住炎症。为了更好的效果，她选择了昂贵的两种进口药。然而事与愿违，前后应用了10天的抗生素，并没有控制住阑尾的炎症，疼痛越来越重，还出现了发热，体温也超过了38℃。眼看着打针输液控制不住，就着急着赶紧手术，可当地的医生说，现在已经错过了最佳的手术时机，手术风险巨大，不能手术。她一下子傻眼了，后悔当初没有听医生的话及时手术，现在是欲哭无泪，不知道该怎么办。

微信上咨询我的时候，我看到她的血象白细胞是18*109/L,彩超提示阑尾增粗并周围脓肿形成，最为要命的是还有两个粪石。发病已经超过10天，腹腔的炎症水肿很重，手术的风险很大，肠管损伤，继发肠瘘、出血、致畸、流产、死胎等等，这些都是客观存在的风险。但不做手术，脓肿会越来越大，很有可能会出现感染性休克，到那时不要说胎儿保不住，就连她本人可能也会有生命的危险！

怎么办？我只能如实的告诉她目前的状况、手术的风险和手术的必要性和紧迫性。她已经没有了更多的选择，出于对我的信任，第二天就从外地来到了我们医院。我一刻也不敢耽搁，住院以后就赶紧安排术前检查，并请产科的医生评估胎儿的情况和风险，准备完毕后就安排了急诊手术。

我们为她施行了腹腔镜的手术，腹腔的情况和预料的一样，右下腹的肠管粘连致密，水肿严重，轻轻一碰就会有弥漫的渗血，我非常小心的分开肠管之间的粘连，就有约400毫升的脓液喷涌出来，张力非常的高，清理完脓液，仔细辨认出已经坏死穿孔的阑尾，并找到了这次的罪魁祸首--那两枚粪石。切除了阑尾并把那两枚粪石一起取出，局部冲洗后放置了引流，结束手术。因为清除了病灶，术后她很快就恢复了，在大家的共同努力下，她成功的闯过了这一关，逃过一劫。

病例讲完了，接下来，我就跟大家说说怀孕期间阑尾炎的有关问题。

妊娠期并发阑尾炎非常常见，发病率大概是1/1000，妊娠中后期子宫增大较为迅速，大网膜不易覆盖包裹阑尾，炎症易于扩散，对胎儿和孕妇都有较大的危险。随着子宫的增大阑尾的位置被抬高，炎症的阑尾远离腹膜，使得腹部的压痛反跳痛都不太明显，妊娠期因为不能施行CT的检查，而彩超检查的阳性率又偏低，使得急性阑尾炎的早期诊断显得困难，确诊容易延迟而导致炎症加重，造成严重的后果。妊娠早期的单纯性阑尾炎，有些虽经保守治疗可以控制炎症的发展，但单纯性阑尾炎引起流产和早产的几率分别是2%和4%，一旦进展到化脓性阑尾炎，流产和早产的几率就升高到6%和11%，保守治疗成功后仍有80%的患者在孕后期会再次发作，因此对于已经确诊的急性阑尾炎患者，应尽早手术治疗。对于妊娠中晚期的患者，因失去大网膜的保护，阑尾和腹腔的感染难以控制，加上子宫的敏感性增高，一经确诊更应尽早手术，避免早产，围手术期需加用黄体酮进行保胎治疗。

在积极手术的同时，为防止胎儿畸形，应选用对胎儿安全的抗生素，除必须用的药物，尽可能减少药物的应用，避免对胎儿的生长发育造成影响。我们强调在治疗的过程中，外科医生应和产科医生、临床药学科的医生紧密的配合，选用合理、副作用小的药物，保证孕妇和胎儿的安全。

至于手术方式的选择，开放手术和腹腔镜手术都是非常安全的方式。最新的研究显示，腹腔镜手术并不增加胎儿畸形和死胎的风险，有经验的腹腔镜外科医生，可以结合患者的病情、妊娠的周数、患者的意愿及医院的综合能力决定是否可以施行腹腔镜手术。因为腹腔镜手术创伤更小，术后患者的疼痛更轻，恢复更快，住院号时间更短，切口的感染率更低。但妊娠34周之后，子宫明显增大，操作的空间有限，术中容易刺激、损伤子宫，此时施行开放手术更为稳妥。无论腹腔镜手术还是开放手术，术中都应操作轻柔，减少对腹腔和子宫的骚扰，如有可能，尽量避免留置引流管，必需留置的引流管在病情控制后要尽早拔除。

麻醉方式的选择，目前的麻醉药品、肌肉松弛剂和阿片类药物在临床使用中尚无证据证明对胎儿有致畸作用，全身麻醉可以很好的保护气道减少误吸，良好的腹壁松弛可以为手术创造更好的条件和操作空间，在大多数情况下可以作为首选。

最后需要强调的是，因为急性阑尾炎保守治疗成功后约有80%的患者会复发，复发的时间长短因人而异，对于孕龄妇女从备孕到生产，足足需要一年的时间，因此一旦诊断阑尾炎，为避免妊娠期复发，应及时手术，避免保守治疗。急性阑尾炎本身就有导致流产和早产，加上手术、麻醉的刺激，会增加相应的风险。因此在治疗的过程中，外科医生应和麻醉医生和产科的医生、新生儿科医生密切配合，共同制定治疗策略，保证胎儿和母体的安全。

（声明：本文的观点、数据主要来自于本科外科学教材、黄家驷外科学，美国妇产科医师协会、英国妇科内镜学会/英国皇家妇产科医师学会的治疗指南。）