食管癌

病理与临床

食管癌（carcinoma of esophagus）是由食管黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤，为我国最常见的恶性肿瘤之一。多见于中老年患者。发病与生活条件、不良的饮食习惯、阳性家族史和食管慢性炎症有关。组织学分型有鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、腺棘皮癌等类型，90％以上为鳞状细胞癌。腺癌多发生在食管下段，占食管癌的0.8%～8%。大体病理上分为浸润型（或称缩窄型）、增生型（或称蕈伞型）和溃疡型。早期食管癌的症状不明显，可有进食哽噎感、胸骨后烧灼感及背痛等。进展期表现为吞咽困难症状进行性持续性加重，胸闷或胸背痛明显，声音嘶哑，呼吸困难或进食呛咳。晚期出现贫血、消瘦及恶病质。

全球食管癌病例一半在中国

《柳叶刀·胃肠病和肝病学》期刊共发表了全球195个国家地区的食管癌发病率、死亡率和可归因风险因素等最新统计数据。在国家层面，2017年，中国新发病例和死亡病例数都最多，分别达到23.5万和21.3万，DALYs达到446万，几乎占全球负担的半数。

“吃”出来的食管癌

中国食管癌的高发与不良饮食习惯脱不了关系。

热

爱吃烫食

食管黏膜正常耐受温度为40℃~50℃，如果超过65℃危害更大，可能造成损伤、溃烂等问题。

虽然黏膜皮有自我修复功能，但长期反复刺激会让黏膜产生损伤，进而诱发癌症。福建和广东潮汕等地居民爱喝功夫茶、吃生滚粥，也是食管癌的高发群体。

咸

高盐饮食

腌制会使食品中的亚硝酸盐明显增高，尤其是当气温高于20℃时，菜中的亚硝酸盐含量还会增加。亚硝酸盐含量越高，致癌性越大。

食管癌的高发地区如粤东、闽南居民就很爱吃酱菜、鱼虾酱等腌制食物。此外，烧烤、熏制食品、油炸食品等也含有很多亚硝酸盐。

硬

主食偏硬

有些如华北、华中等以面食为主的地区，老百姓爱吃烧饼、煎饼、馓子等比较粗糙和偏硬的食物，这些食物如果吃得过快或咀嚼不充分，也容易对食管黏膜造成伤害。

辣

无辣不欢

经常食用过于辛辣的食物易损伤食管上皮，引起上皮细胞变性，造成黏膜炎症，促使食管发生癌变。爱吃辣椒的川北也是我国食管癌的高发地区。

快

狼吞虎咽

吃饭太快会使食物不能进行充分咀嚼，颗粒粗糙的饭菜容易损伤食管黏膜上皮，引发急性炎症。久而久之，很可能转为慢性炎症，增加食管癌风险。

烈

抽烟饮酒

酒精中虽然没有致癌物质，但会刺激食管黏膜。特别是60℃以上的高浓度白酒，对食管黏膜的伤害更明显。

烟草中的致癌物质可能随着唾液或食物，下咽到食管或吸收后，作用于食管引发癌变。

如果出现如下症状要及时就诊，以便尽早发现早期食管癌：

◆ 吞咽食物有迟缓、滞留或轻微哽咽感，可自行消失，一段时间后会再出现；

◆ 咽喉部常有异物感，咽不下也吐不出的感觉；

◆ 胸部不适，如胸骨后胀闷或轻微疼痛，呈现间歇性或在疲劳后及快速进食时症状加重。

需要注意的是，食管癌和慢性咽炎都可能引起吞咽哽咽感，我们要学会区分，避免因混淆临床表现而延误病情。由食管癌引起的进食困难是以食物从稠到稀进行性加重；而咽炎发作时，咽唾液都会有不适感。

影像学表现

（1）X线表现：

1）早期食管癌X线表现：①食管黏膜皱襞的改变：病变部位黏膜皱襞迂曲增粗，可见部分黏膜中断破坏，边缘毛糙。黏膜皱襞迂曲增粗为早期食管癌最常见的征象；②小溃疡：比较少见，增粗的黏膜面上可出现大小不等、多少不一的小龛影，一般直径小于5mm；③小充盈缺损：为向腔内隆起的小结节样改变，较表浅或呈乳头状，直径约5～20mm；④功能异常：局部管壁舒张度减低，偏侧性管壁僵硬，蠕动减慢，钡剂滞留等。

2）中晚期食管癌X线表现 为食管癌最典型X线表现。局部黏膜皱襞中断、破坏、甚至消失，腔内锥形、半月形或不规则形龛影和充盈缺损，病变管壁显示僵硬和蠕动消失。各型主要表现如下：①浸润型：病变食管呈环状对称性狭窄或漏斗状梗阻，病变长约20～30mm，局部可见软组织肿块影，管壁僵硬，边缘多较光整，近段食管显著扩张；②增生型：管腔内偏心低平的充盈缺损，边缘不整，形如菜花或蘑菇样，病变中部常显示表浅腔内龛影，晚期出现管腔偏侧性狭窄；③溃疡型：显示为大小和形态不同的腔内龛影，边缘不光整，部分龛影底部超出食管轮廓。溃疡沿食管长轴破溃伴边缘隆起时，出现“半月征”，周围绕以不规则环堤。

中晚期食管癌钡餐造影图像

a.浸润型食管癌，显示食管上段向心性狭窄，边缘不规则，局部见软组织肿块，狭窄以上食管扩张；b. 增生型食管癌，食管中段偏心性不规则充盈缺损，边缘不规则；c.溃疡性食管癌，食管中段偏心性肿块，局部见腔内龛影。

3）食管癌并发症的X线表现 食管癌穿孔形成瘘管，可见对比剂溢出食管轮廓之外。瘘入纵隔可造成纵隔炎和纵隔脓肿，使纵隔影增宽，有的可见液面，其中有钡剂进入。并发食管气管瘘，则钡剂经瘘管进入相应的支气管，使之显影,大多为左下叶。食管癌有胸内转移淋巴结较大时可造成肺门增大，呈结节状，使上纵隔增宽。明显增大的淋巴结可使食管发生移位。

中段食管癌并发食管气管瘘钡餐造影图像

吞钡后食管中段狭窄，并见支气管显影。

（2）CT表现：①食管壁改变：食管壁全周环形或局部不规则增厚，相应平面管腔变窄或消失，呈肿块样改变；②食管周围脂肪间隙模糊、消失：提示食管癌向外侵犯；③周围组织器官受累：多为气管和支气管，常形成食管－气管瘘，其次可侵犯心包膜、左心房和主动脉等；④转移：以纵隔、肺门及颈部淋巴结转移多见，也可逆行性转移至上腹部淋巴结，少见肺转移。CT增强扫描可见瘤体轻度强化。较大瘤体呈不均匀强化，常合并低密度的坏死灶，较小瘤体强化均匀。

下段食管癌CT图像

下段食管腔消失，呈肿块样改变，平扫呈等密度，增强后有明显强化

（5）MRI表现：与CT表现近似，MRI能清楚显示正常上段和下段食管，中段食管由于在左心房后方受压而常不能显示。MRI能较清晰的显示肿瘤的大小、向周围侵犯的程度和是否侵及邻近器官，更易于对肿瘤进行分期。平扫时肿瘤呈等T1长、T2信号；增强扫描时肿瘤明显强化。

鉴别诊断

食管癌主要与食管静脉曲张及食管良性狭窄、返流性食管炎鉴别。食管癌患者管壁僵硬、黏膜破坏、腔内充盈缺损和不规则腔内龛影、上段食管扩张等影像表现可供鉴别。良性病变管壁柔软，随吞咽管腔大小、形态有变化，不表现腔内龛影。

治疗

1.大型手术治疗：外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗。根据病情可分姑息手术和根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人，为解决进食困难而采用 食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定。原则上应切除食管大部分，食管切除范围至少应距肿瘤5cm以上。下段癌肿手术切除率 在90%，中段癌在50%，上段癌手术切除率平均在56．3%～92．9%。目前主张颈、上段食管癌首选放疗，中段食管癌放疗或者手术，下段食管癌首选手术。因颈、上段食管癌手术难度及风险较大，特别对一些老年患者，中段食管癌手术和放疗疗效相差不大，整体预后没多大差别，而下段食管癌手术切除率较高，因此主张以手术为主。

手术的禁忌症为 ①临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官，如气管、肺、纵 隔、主动脉等。②有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。

2.小型手术治疗：一般临床建议晚期患者（几乎不能进食的患者或者仅能极少量流质的患者）进行食管支架置入术，把狭窄的食管撑开。

食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗，包括根治性放疗和姑息放疗。

1） 适应证：（1）病人一般情况在中等以上；（2）病变长度不超过8cm为宜；（3）无锁骨上淋巴结转移，无声带麻痹，无远处转移；（4）可进半流食或普食；（5）无穿孔前征象；（6）应有细胞学或病理学诊断，特别是表浅型食管癌。

注：食管癌穿孔前征象：①尖刺突出：病变处尖刺状突出，小者如毛刺，大者如楔形；②龛影形成：为一较大溃疡；③憩室样变：形成与一般食管憩室相似，多发生在放疗后；④扭曲成角：食管壁失去正常走行，似长骨骨折后错位一样；⑤纵隔炎：纵隔阴影加宽，病人体温升高，脉搏加快，胸背痛。穿孔后预后很差，大部病人于数月内死亡。

2） 照射剂量及时间：通常照射肿瘤量为60Gy～70Gy/6～7周。

3） 外照射的反应：（1）食管反应：照射肿瘤量达10～20Gy/1～2周时，有轻度的食管黏膜反应，30～40Gy/3～4周时，食管黏膜充血、水肿进一步加重，表现为咽下困难、吞咽痛加重，轻者可不作处理，重者予抗菌素激素减轻反应治疗，必要时补液营养支持治疗，个别严重者需暂停放疗，此时需对患者及家人做好解释工作，避免误解病情加重；（2）气管反应：咳嗽，多为干咳，痰少，以对症处是为主。

4） 合并症 （1）出血：发生率约为1%。应在选择病人时，对那些有明显溃疡，尤其是有毛刺状突出的较深溃疡者，应特别谨慎，减少每次照射剂量，延长总治疗时间，在放疗过程中，应经常X线钡餐观察；（2）穿孔：发生率约为3%，可穿入气管，形成食管气管瘘或穿入纵隔，造成纵隔炎症。（3）放射性脊髓病：放射性脊髓病是头、颈、胸部恶性肿瘤放射治疗的严重并发症之一。潜伏期多在照射后1～2年。

目前对中晚期食管癌主张同步放化疗，药物以DDP、5-FU为主。

中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。

（一）中药方：中国中医疗治，一直以来相对西药，优势无负作用以及草本类，并在西方越来越接受，中草药对于食道癌疗法还是相对保障以及安全，不管是科研单位成果还是民间知名药方。

（二）中成药食管癌治疗应以手术、放化疗为主的综合治疗。中医治疗也是很重要的组成部分，其中中成药具有剂量成分稳定、服用方便、疗效方便的优点。

（三）中医辨证施治

中草药治疗，扶正祛邪之效，治疗包含

1. 气滞型

主证：早期食管癌的表现，无明显吞咽困难，只为吞咽时感食管内挡噎、异物感或灼痛，胸郁闷不适及背部沉紧感，时隐时沉的吞咽不利感。 X 线检查主要为早期食管癌的病变。舌质淡黯，舌苔薄白，脉弦细。

治法：疏肝理气，温阳益气，扶正抑瘤。

2. 梗噎型

主证：症状单纯，轻度梗噎或吞咽不利。 X 线检查多属早、中期髓质型、蕈伞型食管癌。舌质黯青，苔黄白，脉弦细。

治法：抗癌散结，理气降逆，温阳扶正。

3. 阴枯阳衰

主证：病期已晚，咽下困难，近于梗阻，呕恶气逆，形体消瘦，气短乏力，烦热唇燥，大便干如粪，舌质黯绛，瘦小，少苔乏津或无苔，也有苔黄黑干而裂者，脉细数或沉细无力。

治法：延长生命、滋阴补阳，益气养血。

中草药目前可治疗食道癌、贲门癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不断、入食即吐、反流食、吞咽困难、消瘦、声音嘶哑、胸闷、乏力、病灶反射性疼痛等不同症状都有良好的效果。

秦氏神奇利膈疗法将食道癌患者划分为四种类型： 1.痰气交阻型 ：

主症：吞咽梗阻，胸膈痞闷，口干咽燥。舌质偏红，舌苔薄腻，脉弦滑。

治法：理气开郁，化痰润燥。

2.津亏热结型：

主症：吞咽梗塞而痛，固体食物难入，汤水可下，形体逐渐消瘦，口干咽燥，大便干结，五心烦热。舌质红干或带裂纹，脉弦细数。

治法：滋养津液，泻热散结。

3.瘀毒内结型：

主症：胸膈疼痛，食不得下而复吐出，甚至水饮难下，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，肌肤枯燥。舌红少津，脉细涩。

治法：滋阴养血，破结行瘀。

4.气微阳虚型：

主症：长期饮食不下，精神疲惫，形寒气短，泛吐清涎，面浮，足肿，腹胀。舌淡苔白，脉细弱。

治法：温补脾肾，益气固脱。

食道癌生物治疗的基本原理是通过调动机体固有能力去抵御肿瘤，就是给予病人一定的生物免疫因子或生物免疫刺激因子，以激活或增强机体免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤，从而达到治疗肿瘤或防止肿瘤转移的目的。肿瘤的生物治疗最适用于通过外科手术或药物治疗肿瘤已缩至最小时的病人。对食管癌的生物治疗的方法主要有以下几类：

1 、细胞因子：细胞因子是由体内免疫效应细胞和其他相关的细胞产生的，具有重要的生物学活性的细胞调节蛋白，它们可以通过直接或间接作用杀伤肿瘤细胞。目前，应用于临床生物细胞免疫治疗，并取得良好效果的免疫细胞有树突状细胞（DC）、细胞因子诱导杀伤细胞（CIK）等等。

2 、免疫活性细胞：①淋巴因子活化杀伤细胞即LAK细胞。②肿瘤浸润的淋巴细胞即TIL细胞。它们主要通过对肿瘤细胞的直接杀伤作用治疗肿瘤。

3． 肿瘤分子疫苗：目前主要研究方向是制备具有肿瘤特异性的疫苗进行主动免疫，但临床尚未应用。

4 、导向治疗：应用特异性的单克隆抗体与毒素、抗癌药或放射性核素结合在一起，注入体内后与肿瘤细胞结合，杀伤肿瘤细胞。