一位50岁女性，多次在活动中发作晕厥，之后轻微活动即出现胸闷、憋气症状加重，伴心悸、双下肢水肿。经心电图、超声、CT及化验检查，符合限制性心肌病、右心衰的表现。但病因是什么，要做哪些进一步检查？让我们一起来看济宁医学院附属医院兖州院区杨建教授与徐萌萌医师报告的这则病例吧。

作者：徐萌萌 杨建

单位：济宁医学院附属医院兖州院区

病史

患者，女，50岁，3年前开始于活动中出现心悸、胸闷，随后晕厥，伴大汗，晕厥持续约2~3分钟缓解。之后上述晕厥症状反复发作3次，均于活动中出现。2年半前患者因\"反复晕厥\"第一次在当地卫生院就诊，查BNP 1656 pg/ml，D-二聚体正常，双下肢动静脉彩超未见异常，余诊疗不详，给予对症治疗后好转。

2年前患者出现活动后胸闷、憋气症状，较前明显加重，伴心悸、双下肢水肿。2年前因\"胸闷、憋气症状进行性加重\"第一次来我院就诊。患者轻微活动即出现胸闷、憋气，伴心悸，无胸痛，无发热、咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，因有反复晕厥病史，患者每出现胸闷、心悸症状时，采取坐位防止摔倒。既往体健。

入院查体

血压101/60 mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，胸骨左缘2~3肋间闻及3/6级收缩期杂音，双下肢轻度水肿。心电图示窦性心律，肢体导联明显低电压，V1~V3导联R波递增不良，V4~V6导联低电压（图1）。

图1. 心电图示窦性心律，肢体导联明显低电压，V1~V3导联R波递增不良，V4~V6导联低电压

超声心动图示左房扩大（3.8 cm），余房室腔大小正常；室间隔及左室后壁心肌增厚（IVSd 1.3 cm，LVPWd 1.2 cm），心肌回声增粗、增强，射血分数64%；二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流；左室舒张功能减退，E/A＞1；肺动脉收缩压约51 mmHg；左室后壁心包腔内探及深度约0.6 cm的液性暗区（图2）。

图2. 超声心动图示左房扩大，室间隔及左室后壁心肌增厚

胸部CT示双侧胸腔较多量积液，心包积液，双侧肺动脉干增粗，提示肺动脉高压，给予穿刺抽液，胸水化验为漏出液。腹部彩超示肝静脉增宽。上腹+下腹+盆腔CT示直肠壁增厚，盆腔少量积液，双侧胸腔积液，心包积液。

B型脑钠肽1051.7 pg/ml。肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶正常。

初步诊断

（1）胸闷原因待查：肺栓塞？陈旧性心肌梗死？

（2）心功能III级；

（3）多浆膜腔积液：胸腔积液（双侧）、心包积液、盆腔积液。

诊疗过程

患者有反复晕厥病史，活动时出现胸闷症状，为排除肺栓塞，行肺动脉CT血管造影检查未见异常，进一步行肺通气/灌注显像不支持肺栓塞。动态心电图示窦性心律，偶发房性早搏，偶发室性早搏，ST-T改变。

患者有劳力性呼吸困难、水肿（胸腔积液、盆腔积液、双下肢水肿）等体循环淤血的症状及体征，符合右心衰竭。超声心动图示左室腔大小正常，收缩功能正常，室间隔及左室壁增厚，左房扩大，肺动脉高压，符合限制性心肌病的表现。患者无高血压病史，入院血压亦正常，排除高血压性心脏病。

患者左室肥厚，但心电图表现为低电压，与肥厚型心肌病的心电图左室高电压表现不符，考虑患者为心肌淀粉样变。给予利尿等对症治疗，患者症状减轻，建议上级医院就诊进一步明确诊断。

患者于上级医院查尿，本周氏蛋白阴性。蛋白电泳示α1球蛋白略增高为4.90%（参考值1.4%~4.8%），白蛋白、α2球蛋白、β球蛋白、γ-球蛋白正常。

超声心动图示左房扩大（前后径39 mm，上下径57 mm，左右径42 mm），余房室腔大小形态正常；左室壁增厚，室间隔14 mm，左室后壁13 mm，左室心肌呈颗粒样回声，以室间隔为著；左室壁运动及收缩功能正常，射血分数58%；舒张功能中度减低，E峰1.41 m/s，A峰0.70 m/s，E/A=假性正常；二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉压轻度升高。

冠状动脉CTA检查示左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉、对角支管壁未见增厚及斑块形成，血管充盈良好，管腔未见狭窄。

磁共振心脏灌注检查考虑心肌淀粉样变性。腹部皮下脂肪活检，刚果红染色阳性。患者确诊为心肌淀粉样变。

患者1年前感冒后再次出现活动时胸闷、憋气加重，伴剧烈咳嗽，每次剧烈咳嗽时均出现黑朦，再次来院就诊。心电图示窦性心律，肢体导联明显低电压，V1~V3导联R波递增不良，电压较之前降低，V4~V6导联低电压（图3）。

图3. 窦性心律，肢体导联明显低电压， V1~V3导联R波递增不良，电压较之前降低，V4~V6导联低电压

超声心动图示左房、右房、右室扩大（左房4.4 cm，右房4.1×5.6 cm，右室2.6 cm）；室间隔及左室后壁心肌增厚（IVSd 1.4 cm，LVPWd 1.4cm），射血分数58%；二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流；左室舒张功能减退，E/A＞2；肺动脉收缩压约51 mmHg（图4）。从超声心动图结果看，患者从开始的左房扩大进展为左房、右房、右室扩大，左室壁厚度进一步增加，左室舒张功能进一步减退，病情逐渐进展。

图4. 超声心动图示左房、右房、右室扩大，室间隔及左室后壁心肌增厚

关于心肌淀粉样变性

病因及表现

心肌淀粉样变性（cardiac amyloidosis，CA）多为原发性，占85%左右，由于浆细胞单克隆异常增生，产生过多的轻链蛋白，这种前体蛋白折叠异常，形成不可溶的纤维性淀粉物质，沉积在心肌细胞间质造成心肌淀粉样变性[1-3]。淀粉样物质在心肌细胞间质沉积，造成室间隔及左室壁肥厚，同时浸润损伤心肌细胞，导致心肌细胞凋亡，最终导致左室舒张功能进行性降低，出现限制性心肌病、右心衰的临床表现。

淀粉样物质除沉积在心肌间质外，还可沉积在肾脏、胃肠粘膜、皮肤、皮下脂肪、齿龈、胸膜等，因此淀粉样变性可累及全身各个器官、系统。肾脏是最常受累的器官之一[2]。

有研究发现，该病发病年龄迟，多数患者在40岁以后发病，发病高峰为50~70岁，男女比例为2:1[4]。CA主要有以下4类心血管系统临床表现：①限制性心肌病，最常见；②由收缩功能不全引起的充血性心力衰竭，常常出现在病程晚期；③直立性低血压，约占10%，是淀粉样物质对自主神经系统或血管壁的损害导致；④心脏激动形成或传导异常所引起的各种心律失常[4]。

诊断标准

病理确诊依据心内膜活检（EMB），其刚果红染色试验阳性，证实心肌间质有淀粉样物质沉积。临床确诊依据超声心动图具有CA的典型表现，且有心脏以外的器官组织病理活检证实为淀粉样变性[3]。由于EMB为有创检查，且操作技术难度大，有一定风险，难以在临床广泛开展。我们对CA的诊断主要根据其限制性心肌病的临床表现及心电图、超声心动图、心脏磁共振表现，加上心脏外组织器官的病理活检。

心电学特征

有回顾性分析得出这样的结论：心肌淀粉样变患者最明显的心电学特征是肢体导联低电压、异常Q波伴ST-T改变，V1~V4导联R/S<1，V1~V3导联R波低小，平均R波电压<0.5 mV，V2~V4导联QS波加深，平均QS波电压>1.0 mV为最具特征性的心电图诊断[5]。

本例心电图符合上述的肢体导联低电压，V1~V3导联R波电压＜0.5 mV。但本例V1~V3导联S波加深，平均电压＞1.0 mV，几乎呈QS波，酷似前间壁心肌梗死，V4~V6导联低电压。体表采集到的心脏电位的大小与下列因素有关：①与心肌细胞的数量呈正比（心肌厚度）；②与探查电极和心肌细胞之间的距离呈反比；③与探查电极和心肌除极方向所构成的角度有关。

心肌淀粉样变患者的心脏彩超虽显示心肌肥厚，但导致心肌肥厚的原因是心肌间质成分增多，并不是心肌细胞数量增加，相反由于心肌细胞凋亡增加，心肌细胞的数量反而减少，故心电图呈现低电压。

超声心动图表现

超声心动图特征：①室间隔及左室游离壁对称性肥厚，心腔大小正常或缩小；②肥厚的心肌可见颗粒状强回声；③左右心房扩大，下腔静脉扩张；④房间隔明显增厚；⑤左室舒张功能减低，晚期通常呈限制性充盈（二尖瓣口血流充盈频谱为E/A>2.0），收缩功能基本正常或下降；⑥房室瓣膜增厚，瓣口出现不同程度的反流；⑦约50%的患者可出现少量心包积液[6]。

超声心动图的典型表现是室间隔和左室壁对称性增厚，呈磨玻璃样改变，可见颗粒状强回声。本例患者的超声心动图结果除未报告房间隔的厚度外，上述其余6项均相符，且本例患者有肺动脉高压，晚期出现了右室扩大。

心脏磁共振表现

双房扩大，室间隔和左室壁增厚，延迟钆强化（LGE）显像示弥漫性心内膜和室间隔延迟性强化，延迟强化可以是颗粒样或斑片状[3]。

诊断线索

目前国内尚无CA的相关指南及共识。CA诊断仍存在困难，因该病较罕见，尤其是基层医院缺乏经验，常常被误诊为肥厚型心肌病。本例患者有限制性心肌病的右心衰表现，超声心动图显示室间隔及左室壁对称性增厚，而心电图却是明显低电压，心脏磁共振支持CA，腹部皮下脂肪活检为刚果红染色阳性，无其他病史，因此考虑为原发性CA。

活动中反复晕厥是本例患者的突出症状之一，考虑晕厥与心输出量明显下降有关，亦不排除心脏传导系统病变导致恶性心律失常的发生。患者剧烈咳嗽时反复出现黑朦，为剧烈咳嗽时胸腔内压力增加，静脉回流减少，心输出量进一步下降导致。

患者有下列表现时需警惕CA：①限制性心肌病、右心衰表现，病情进展迅速者；②超声心动图显示心肌肥厚，而心电图明显低电压者；③心力衰竭合并其他器官受损表现者，如肾功能不全、肝功能不全、皮肤损害、消化系统症状等；④心肌肥厚合并低血压者[1]；⑤超声心动图提示舒张功能受损严重，且除外心包疾病者[1]。

治疗及预后

CA的治疗目前仍是难题，无特效药物，大多采用对症处理，本例患者长期服用呋塞米及螺内酯治疗减轻心衰症状。左室不存在收缩功能障碍时，不宜应用洋地黄类药物。β受体阻滞剂可加重心脏传导阻滞及心衰症状。CA往往合并低血压，ACEI类药物需慎重使用。

无论采用何种治疗方案，此类患者的病情进展迅速，预后极差。CA确诊后平均生存期为2年左右[4]。有研究发现，CA出现限制性心肌病、右心衰症状后中位生存期<6个月[7]。CA患者主要死因是心衰及恶性心律失常，ICD及心脏移植是否能延长此类患者的生存期目前缺乏依据。

参考文献

1. 徐亚妹,周京敏.心肌淀粉样变性一例[J] .中国循环杂志,2016,31(10):1021.

2. 张鑫,马建飞,王晓华等.6例淀粉样变性心肌病临床特点分析[J].中国老年学杂志,2017,37:2441-2443.

3. 赵蕾田,庄方全.心肌淀粉样变性临床特点及影像学特征[J].中华心血管病杂志,2015,43(11):960-964.

4. 黄雨晴,詹嘉欣,魏学标等.42例心肌淀粉样变性的临床特点分析[J].中华内科杂志,2014,53(7):546-549.

5. 黄静涵,孙兴国,陆敏杰等.心肌淀粉样变心电学特征研究[J].中国循环杂志,2013,28:144.

6. 宫坤,王吴刚,王志斌.心肌淀粉样变1例[J].医学影像学杂志，2016,26（8）:1501-1505.

7. Selvanayagam JB,Hawkins PN,Paul B,et a1.Evaluation and management of the eardiac amyloidosis.J Am Coll Cardi01.2007.50.2101-2110.

专家简介

徐萌萌，青岛大学医学硕士，省级优秀毕业生，现任职于济宁医学院附属医院兖州院区心内科，主治医师，目前从事心脏电生理方向。在《中华心血管病杂志》、《临床心血管病杂志》等医学杂志发表文章10余篇。多次在心电学大赛、中国心电学会YY语音心电竞赛中获奖。

杨建，济宁医学院附属医院兖州院区心内科主任，硕士研究生导师，擅长冠脉介入术、心脏起搏器植入术，山东省医师协会胸痛专业委员会委员、山东省医师协会心电生理和起搏专业委员会委员等。在各心血管杂志发表文章10余篇，SCI论文1篇。

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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉