脑脊液鼻漏相关知识

脑脊液鼻漏相关知识和陪护护理注意事项

⭕️一、脑脊液鼻漏的概念

脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底（颅前、中或后窝）或其他部位骨质缺损、破裂处流出，经过鼻腔，最终流岀体外。主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，早期因与血混合，液体可为淡红色。

⭕️二、脑脊液鼻漏的病因

脑脊液鼻漏发病原因可分为创伤性和非创伤性，其中创伤性又可分为外伤性和医源性；非外伤性又可分为自发性、肿瘤性和先天性。

⭕️三、脑脊液鼻漏的分类

脑脊液鼻漏有多种分类方法，依据解剖部位，病因，颅内压等。由于病因学影响到脑脊液鼻漏的治疗和预后，根据病因分类在临床上最有价值。根据病因脑脊液鼻漏分为创伤性和非创伤性，后者又分为自发性、肿瘤性和先天性。临床上外伤所致的脑脊液鼻漏最为常见。

1.创伤性脑脊液鼻漏

（1）外伤性脑脊液鼻漏外伤性脑脊液鼻漏最常见于车祸伤。

（2）医源性脑脊液鼻漏颅鼻交通瘤、颅底肿瘤及炎症，手术时要处理颅底病变，可能导致医源性脑脊液鼻漏。

2.非创伤性脑脊液鼻漏

（1）肿瘤源性脑脊液鼻漏；

鼻窦、颅底肿瘤可直接或间接导致脑脊液鼻漏。这些肿瘤可能是原发性中枢神经系统肿瘤扩展到鼻腔，也可能是鼻腔、鼻窦肿瘤迁延至颅内。针对肿瘤的治疗，如手术、放疗或化疗，可导致漏口周围缺血及颅底被侵袭而难以修补。肿瘤也可阻塞脑脊液循环引起颅内压升高而间接导致脑脊液鼻漏。

（2）先天性脑脊液鼻漏；

先天性脑脊液鼻漏多发生在筛板、筛窦顶附近。常见的原因是颅底发育畸形，颅底骨质缺损。先天性脑脊液鼻漏患者颅内压常在正常范围，也可伴发颅内压力升高。

（3）自发性脑脊液鼻漏；

自发性脑脊液鼻漏病因不明，故又名原发性或特发性脑脊液鼻漏。最常见漏口部位为筛板，其次为蝶骨侧凹，可能因筛板或鞍底缺血萎缩，后被充满脑脊液的蛛网膜囊填充，脑脊液搏动性冲击颅底，进而侵袭局部骨质形成缺损，最终导致脑脊液鼻漏。

⭕️四、脑脊液鼻漏的临床表现

1、主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，早期因与血混合，液体可为淡红色。单侧多见。在低头用力、咳嗽、压迫颈静脉等情况下有流量增加的特点者，提示脑脊液鼻漏可能。外伤性脑脊液鼻漏可同时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流岀的无色液体干燥后不呈痂状者，应想到脑脊液鼻漏。多在伤后即出现，迟发者可在数天、数周甚至数年后出现。

2、其他表现：嗅觉减退或丧失，视力减退或失明，听力障碍，面神经周围性瘫痪。

⭕️五、脑脊液鼻漏的危害

1、听力、视力、嗅觉下降给生活和工作造成不便；

2、长时间患有脑脊液鼻漏会给患者的身体健康都带来一定的影响；

3、脑脊液鼻漏可以诱发多种并发症，如颅内感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿）、低颅压等，常常危及生命。

⭕️六、脑脊液鼻漏的治疗

脑脊液鼻漏应早期诊断，给予积极治疗，分为保守治疗及手术治疗两种方式。

1、保守治疗

（1）绝对卧床休息一周至两周，头偏向健侧，抬高床头30度，避免用力咳嗽，防止便秘；

（2）使用降颅压的药物，如20%甘露醇等；

（3）预防和控制感染，使用青霉素、氯霉素、磺胺等抗菌药物；

（4）可尽早使用腰大池引流减轻脑脊液鼻漏，有利于漏口长合。

大部分经保守治疗可治愈，如保守治疗3~4周无效可行手术治疗手术治疗。

2、手术治疗

伤后3~4周仍不意合者，可行手术治疗，并发脑膜炎者应在生物学检查痊愈时，再行手术。主要是手术修补，分为颅内法和颅外法。

目前应用最多的是鼻内镜手术修补脑脊液鼻漏，具有创伤小、成功率高、并发症少的优点。

⭕️七、入院后一般流程：

1、常规空腹抽血，血常规、血型凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查等检查；

2、完善心电图，胸片等心肺功能检查；

脑脊液葡萄糖定量分析可确诊鼻分泌物性质；

鼻内镜结合CT检查可确定漏口位置；

X线颅底平片，颅骨X线正侧位片可协助诊断；

头颅CT薄层扫描可发现颅骨骨折向颅底延伸，三维成像颅底重建，有助于明确诊断。进一步与一些其他也可能会出现鼻腔间断或持续流出液体、出血等症状，容易与脑脊液鼻漏混淆如外伤后鼻腔出血、变应性鼻炎、鼻窦黏膜下囊肿等疾病相区别。

3、术前一天主管医生，麻醉师会找您和或家属谈话签字，请留一个重要陪人。

⭕️八、围术期护理

术前患者的准备包括：

1、体位：由于脑脊液鼻漏有低头，颅压增高加重的特点，指导患者勿做低头压颈动作，尽量采取仰卧或患侧卧位，头部抬高15—30度，限制活动，尽量卧床休息。

2、心理护理：多数患者得知自己脑脊液外漏，一般都会产生心理负担，常伴有焦虑，恐惧等不良情绪，使神经，体液调节处于紊乱状态，机体免疫力下降。应耐心与患者交谈，给予正确的心理疏导，缓解紧张恐惧心理，使其树立战胜疾病的信心。

3、病情观察：观察患者生命体征，神志，瞳孔，有无头痛，呕吐，颈项强直以及四肢活动情况，了解有无颅内感染和颅高压。观察脑脊液的颜色，性状。有无高热，咳嗽，两肺湿罗音等肺部感染症状因部分患者（尤其儿童）脑脊液经鼻咽，气管流入肺部，出现刺激性咳嗽，导致肺部感染。

4、相关知识指导：指导患者避免用力咳嗽，摁鼻，勿捏鼻鼓气，勿挖鼻和用纱条，卫生纸等自行填塞鼻腔，保持鼻腔清洁和引流通畅，避免冲洗鼻腔，经鼻置胃管和吸痰，以免逆行感染。限制食盐摄入量，多食蔬菜水果预防便秘。

5、术前准备 ：协助患者完善各项检查，观察有无口腔感染。训练床上大小便。术前头面部，大腿外侧备皮，剪鼻毛，剃胡须。交待术前晚12点后禁食，2点后禁饮等常规术前准备事项。

⭕️术后注意事项及护理：

1、体位：全麻手术后患者被送回病房，因病情需要绝对卧床休息7~ 10天，卧床休息是术后治疗的一项重要措施，是手术能否取得成功的关键。常规情况下采取仰卧位或健侧卧位，头部抬高30° ，有利于上腔静脉回流，减轻颅内压，并可借助于重力作用，使漏孔处修补的硬脑膜与脑组织贴附，促进伤口的愈合”。但对于鞍内、蝶窦内填塞修补的患者，应采取去枕平卧让鞍区处于颅内最高点，减少脑脊液对鞍区的影响，同时减少颅内压力波动所致填塞物在未愈合前的松动°。由于术后卧床时间长，尽可能满足患者要求，使其安全度过卧床期。翻身避免头部突然大幅度转动，避免重力拍背咳痰，以免影响漏口愈合。一周后可下床活动，以无头晕为前提，循序渐进的活动。

2、鼻腔护理：叮嘱患者避免打喷嚏和剧烈咳嗽，以防鼻腔填塞物松动脱落，同时打喷嚏咳嗽有可能引起颅内压增高而引发修补处再发脑脊液漏，若有打喷嚏或咳嗽先兆时指导患者张口深呼吸或用舌尖顶住上鄂。鼻腔纱条取出后仍勿挖鼻，摁鼻，密切观察鼻腔有无清水样液体流出或鼻涕异常增多。

3、饮食护理：术后指导患者进食高蛋白，高维生素，易消化的食物，多吃蔬菜水果，勿食辛辣刺激，过热，过硬食物，防止便秘，出现便秘者予以大便软化剂。

4、去皮区护理：脑脊液鼻漏漏口填充物是取自大腿内侧，取出后局部会敷一层无菌纱布包扎，为促进伤口愈合应保护供区伤口敷料干洁，观察有无移动，脱落和异常分泌物，换药时严格无菌操作。

5、并发症的观察与护理：脑脊液鼻漏修补术不同于一般鼻窦手术，它涉及颅底及脑膜，易造成颅脑损伤，发生颅内高压及颅内继发感染，术后除常规心电监测24-48小时，监测体温，脉搏，呼吸，血压，血氧饱和度外，还要重点观察意识，瞳孔，肢体活动情况以及有无头痛，恶心，呕吐现象，以及时发现颅内高压和颅内感染现象。如果出现剧烈头痛，喷射状呕吐，颈项强直及四肢感觉运动障碍，应马上报告医生处理。

⭕️九、出院指导：

1、饮食:五要即低盐、温冷、适量、营养均衡、易消化；五忌即过烫食物、辛辣刺激性食物、坚硬食物、忌烟酒、饮水过多。

2、观察:教会患者观察并判断鼻腔流出的分泌物是.否为脑脊液，脑脊液鼻漏的特征为:鼻腔流出无清亮液体，干燥后不结痂，低头用力、咳嗽、压迫颈静脉时流量增加。

3、活动与习惯:注意休息，术后半年内避免重体力劳动及体育运动；养成良好的生活习惯，预防感冒，避免上呼吸道感染；避免情绪激动，勿高声呼叫，勿低头用力，避免剧烈咳嗽；忌用不洁的物品填塞鼻腔，勿挖鼻，掌握正确的擤鼻方法；饮食规律，保持排便通畅。

4、复查定期门诊复查，出院后第1周、第1个月、3个月、6个月到门诊行鼻内镜检查，观察漏口修补效果，再次出现脑脊液鼻漏症状时，要及时就诊。

⭕️资料提供：湖南省人民医院耳鼻喉头颈外一科 周英