医保是大家最常用的保险，可在了解医保规则的时候有没有过这样的经历：

· 社保看病如何报销？上网查询无用信息太多看着就烦

· 咨询朋友很多人说的都不一样，没人能讲细讲全

· 打12333咨询总是占线，好不容易接通了沟通效率低，问完还是似懂非懂，挂断电话才想起来还有很多问题没问？

社保是国家普惠大众的福利，复杂的保障系统要兼顾各种情况都适用，所以政策复杂不好理解。不同省市医保报销比例和医保目录有微小差别，但报销的结构上是相似的，咱们以2022年天津市的医保政策举例说明。总共四个部分：

第一部分：职工医保报销比例及报销流程。

第二部分：居民医保报销比例及改革变化。

第三部分：带孩子去天津市儿童医院看病别忘带本人医保卡！

第四部分：有用的几个补充内容。

PS：天津市医保局发布通告，就《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》面向社会征求意见。按照《通知》要求，我市拟调整2022年度居民医保个人缴费标准、财政补助和资助参保政策，同时综合提升待遇保障水平。

第一部分：职工医保报销比例及报销流程

1、门急诊报销

这个表一步了然容易理解，2022年门诊额度上限从7500调整为9000元，接下来说一个大部分人容易误会的概念。

划重点：在职员工报销起付线为800元，封顶线为9000元，可能很多朋友认为花够800门槛费后，剩余费用能够按55%比例报销，最终报销到手为9000元，实际上并不是这样，上述算法是按照给付额度理解的。

但社保是按照审批金额计算的，报销方式和给付额度计算方法不同，以三级医院门急诊报销为例，实际花费从800元至9000元的部分按照55%报销，就是说从三甲医院门急诊就医，每年从社保报销最多能报到手（9000-800)*55%=4510元，其余部分均要自己花钱。

我们拿着医保卡去医院看病，从刷卡开始，报销的顺序是：

·先扣除个人账户里的钱；

·余额不足够则自费达到起付线；

·过了起付线则按共付段比例开始报销，比例之外自掏腰包；

·再不足够则扣除个人账户里的钱；

·还不足够则自掏腰包或用商险报销。

【举个例子】

小倩 30岁 在职职工

医保卡个人账户有8000元，去三甲医院门诊就医，门急诊报销上限为9000元，看病花了20000元。（为了便于理解假设所有费用全在医保目录范围内）

医保支付：

医保卡统筹报销：2585+1925=4510元

个人账户支付：800+2115+1575+3510=8000元

自掏腰包支付/商险报销：7490元

个人账户部分可以用来支付门槛费或自费部分，当个人账户余额用完后就需要自费支付了。

【门急诊报销政策延伸】

职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满 1 年（自然年度，下同），且当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的，次年门诊就医时，起付标准在规定标准基础上降低 100 元；连续 2 年未超过起付标准的，次年起付标准降低 200 元；连续 3 年及以上未超过起付标准的，次年起付标准降低 300 元。

在享受降低门诊报销起付线年度内，参保人员报销门诊医疗费用的，从次年起恢复降低起付线前规定的门诊起付标准。

参保人员年度内未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准（封顶线）的，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准，并逐年累加计算。

2、门特报销

【门特报销政策延伸】

除了普通门诊，像糖尿病、肾透析、门诊恶性肿瘤治疗，器官移植后的抗排异治疗等，划分到了特殊门诊。特殊门诊的起付线高一些，但报销额度可以和住院额度共用45万，报销比例也提高了。

在一个自然年度内，门诊特殊病患者发生门特病和住院治疗的医疗费，起付标准按照就高的原则，合并执行一个起付标准。

在一个自然年度内，发生两种以上门诊特殊病，合并执行一个起付线。

3、住院报销

住院的情况，报销的顺序是：

·先扣除个人账户里的钱，达到起付线；

·余额不足够则自费达到起付线；

·过了起付线则按共付段比例开始报销12万以下85%报销，12-45万按80%报销；

·基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用（含起付线 、超起付线后个人负担部分、增负）通过大病进行二次报销；

·还不足够则自掏腰包或用商险报销。

我们结合大病报销一起看个案例。

【住院报销政策延伸】

城乡居民住院医疗起付线统一为500元，一个年度内住院治疗两次以上的，从第二次住院治疗起，不再设置起付线。

对于在职职工当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年住院就医时，第一次住院起付标准降至500元，第二次及以上住院起付标准取消。

在享受降低住院报销起付线年度内，在职职工发生政策范围内门诊医疗费用超过1500元、退休人员超过2500元的，从次年起恢复降低起付线前规定的住院起付标准。

参保人员因患重病住院治疗，年度内累计住院发生医疗费用超过5万元（含）的，其个人账户当年及历年余额，经本人申请可一次性提取，用于补偿个人负担部分的医疗费用。

4、大病报销

【举个例子】

小李 35岁 在职职工

因病去三甲医院就医，住院期间，医疗总花费42万元，医保范围内花费22万元，自费部分20万。

医保支付：医保卡基本+大额报销：100555+80000+10945.8=191501元

自掏腰包：自费支付/商险报销：228499元

5、意外险报销

城乡居民社保可附加意外伤害自费37元/年，意外险去医院就医时需要先行垫付

费用，再去社保中心报销（保留好相关票据）。（2020年天津市职工月平均工资6777元）

社保的意外险也是由多家商业保险公司承保报销的。

意外医疗门诊和住院都可以报销，没有起付门槛，报销范围只限社保用药，报销比例不区分医院等级。如果在门急诊治疗的话，即使意外门诊花了14000元，如果不选择住院，那最多也只能报到手4200元。

意外伤残分十级，一级最重，十级最轻，伤残和身故给付的钱，和意外医疗费用不冲突，是额外给的。

出险后5日内进行备案，打12333咨询社保意外险中心电话及地点（成人和儿童报销地点不同）。跟客服说的时候一定要言辞谨慎信息准确。如果备案备错了，会被拒件的，后面还会让你去各个部门跑流程，很麻烦建议咨询你的保险顾问。

备案后，需要把诊断证明等相关票据保留好(所有的票据和所有的报告)。跟医生说的话要跟备案内容一样。否则会引起不必要的麻烦。

把相关的材料提交到营业网点后，如果审核通过，需要3到六个月才能到账。

第二部分：居民医保报销比例及改革变化

1、可选档位由之前的三档变为高、低两档，孩子按低档缴费，按高档享受报销待遇。

2、2020年开始可以选择一家指定的三甲医院门急诊就医报销。

①如何事先选定门诊报销三级医院？

参保居民在本市三级综合医院、中医医院、中西医结合医院（共33家）的门诊（不含肠道门诊、发热门诊）就医，需事先选定一家医院，方可刷卡报销。其中，2022年起首次就医无需办理手续，首次就医三级医院将默认为本人第一次选定的定点就医报销机构，年度内可以变更一次。

②在什么条件下无需事先选定三级医院？

参保居民在本市三级综合医院、中医医院、中西医结合医院的急诊、肠道门诊、发热门诊以及在本市三级专科医院（含海河医院，共21家）门（急）诊就医，无需事先选定一家作为定点就医报销机构，可以直接刷卡报销。

③通过什么方式选定和变更三级医院？

参保居民可以通过线上和线下两种方式选定和变更。即线上方式为：“金医宝”手机APP；线下方式为：各区医保分中心、三级医院医保窗口、城乡居民医保服务中心、乡镇（街道）综合服务大厅。

④在基层医疗机构如何报销？二级医院需事先选定吗？

在签约的基层医疗机构门（急）诊就医，继续实施倾斜支付政策，居民医保报销比例提高5个百分点，最高支付限额提高200元。在本市二级医院门（急）诊就医无需本人事先选定一家医院，可以直接报销，便捷参保居民就医诊疗。

第三部分：带孩子去天津市儿童医院看病别忘带本人医保卡！

根据《市医保局、市卫生健康委关于做好城乡居民基本医疗保险门（急）诊就医报销工作的通知》，2022年1月1日起，本市参保儿童在天津市儿童医院门（急）诊就医，发生的费用居民医保将按规定报销。

特别提醒家长朋友们，2022年1月1日起到市儿童医院就医，本市参保儿童须持儿童本人医保卡哦！

1、来天津市儿童医院门急诊就医，哪些孩子可以享受医保报销？

缴纳天津市城乡居民医疗保险的儿童患者，2022年1月1日起到天津市儿童医院门急诊就医，可享受我市门急诊医保报销相关政策。

2、外地参保患儿可以享受门急诊医保报销吗？

这次城乡居民基本医疗保障门（急）诊就医报销为天津市的政策。因此，只有参保天津市城乡居民医疗保险的儿童患者可享受报销政策。异地前来就诊的患儿需按照当地政策执行。

3、参保患儿到天津市儿童医院门急诊就医，需要提前进行选定吗？

参保居民在本市三级综合医院、中医医院、中西医结合医院的急诊、肠道门诊、发热门诊以及在本市三级专科医院（含海河医院）门（急）诊就医，无需事先选定一家作为定点就医报销机构，发生的费用居民医保按规定报销。天津市儿童医院为三级专科医院，因此，无需提前选定。

4、患儿到天津市儿童医院门急诊就医报销比例是多少？

自2022年1月1日起，本市居民医保参保人员在一级、二级和1家三级定点医疗机构门（急）诊就医，三级专科医疗机构年度起付标准为600元，最高支付限额为4000元，高档缴费参保人员支付比例分别为55%、55%、50%。

因此，儿童参保天津市城乡居民基本医疗保险，若到天津市儿童医院门急诊就诊，医保报销范围内的费用，可享受50%的报销比例。

5、患儿需携带什么证件到门急诊就诊可享受医保报销？

2022年1月1日起，参保患儿家长带孩子来天津市儿童医院门急诊就医时，请一定要携带孩子本人的医保卡。另外，门特、住院患儿就医，同样须携带孩子本人的医保卡。

第四部分：有用的几个补充内容

1、社保是国家为满足所有参保人员患病是最基本的医疗需求而建立的保障制度。

在实际的就医过程中，医保只报销《国家基本医疗目录》内的部分，医保只能按比例报销社保目录内的部分，而对于自费部分是报不了的。医保目录包括：《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施目录》。

《药品目录》：我国目前许可在售药品共195310种，分为甲类药、乙类药、丙类药，甲类药659种，100%给报销；乙类药2201种，社保按60%~70%报销；丙类药，剩下的192450种都是自费药，不在报销范围内，需自负。《诊疗项目目录》、《医疗服务设施目录》：也都分为不予支付费用和支付部分费用两部分，社保的定位是广覆盖、广保障，尽量涵盖全国人民，保而不包无法做到全民免费医疗，所以社保对医疗保障范围是有多限制的。

实务中，越是不好治、花费多、需要持续治疗的重大疾病，在整个治疗过程中需要自费的项目就越多，这也是为什么很多参保家庭也会因病致穷的原因。但是国家一直在改进制度，提高基础保障，让更多的患者减轻医疗费用的困扰。

2、在2021年5月1日之前，医疗保险个人缴纳部分，全部计入个人账户；企业所缴纳费用，大概30%会进入个人账户，70%会进入统筹基金。不过在5月1日正式实施2021年医保最新规定后，企业所缴纳的医保费用将100%进入统筹基金，这部分医保费用将放到共济保障的大池子里，形成新的保障机制，同时开启医保个人账户共济制度。

3、如果断交社保，次月就不能报销了，

断交60天内（2个月），要补交后的次月才能开始报销，

断交60-180天内（半年内），从补交当月计算，3个月之后才能报销，

断交180天（半年之后）之后再补交的，6个月之后才能报销，

4、城乡居民医疗保险本身就包含“大病险”不用另交费，但城乡居民社保可附加意外伤害自费37元/年。

相对而言，天津医保还是相当不错的，我们每个人都需要拥有一份，同时必须指出：社保是广覆盖、低保障，保而不包，要想得到更好的保障规避家庭财务风险还是需要商业保险做补充。