导语：曲霉病由吸入环境中普遍存在的曲菌Aspergillus, commonly present in the environment而引起的一种机会性感染；曲菌孢子出芽并生成菌丝，后者可穿透血管壁，引起出血性坏死和梗死。临床症状可表现为哮喘、肺炎及鼻窦炎的相应症状或表现为快速进展性系统性疾病。诊断主要依靠临床表现，但影像学、组织病理学、标本染色及培养则有助于诊断。治疗上主要使用伏立康唑、两性霉素B（或其含脂质制剂）、卡泊芬净或伊曲康唑。曲菌球可能需要手术切除。

一、吸入孢子，有一定概率会患上曲霉病，患者病情轻重不同，所表现症状也不同

1、病理生理

侵袭性感染通常由吸入孢子所致，孢子偶尔也可直接从受损的皮肤侵入人体而致病。曲霉病的主要危险因素包括：持续的中性粒细胞减少（一般> 7天）、长疗程大剂量皮质类固醇治疗、器官移植（特别是骨髓移植伴有移植物抗宿主病【GVHD】）、遗传性中性粒细胞功能障碍如慢性肉芽肿性疾病等。

Aspergillus曲菌易于感染开放的空腔如肺部疾病（如支气管扩张、肿瘤以及结核病）导致的肺空洞、鼻窦或外耳道（耳真菌病）。这些部位的感染主要引起局部侵袭性破坏性病变，尽管也可引起系统性感染，尤其在有中性粒细胞减少、使用皮质类固醇的免疫缺陷患者中。然而，曲霉病在HIV感染者中的表现则有所不同。

A. fumigatus烟曲霉是引起侵袭性肺曲霉病最常见的病原菌，A. flavus 黄曲霉通常引起肺外疾病，原因可能为感染A. fumigatus黄曲霉的患者烟曲霉常常存在更为严重的免疫抑制。

局部感染通常位于肺部，有时可形成真菌球（曲菌球），曲菌球是由杂乱菌丝生长形成的特征性团块，伴有纤维蛋白渗出和少量的炎性细胞浸润，通常被纤维组织包被。有时在空腔周围有组织侵入，但通常真菌只存在空腔内而没有明显的局部侵入。侵袭性曲霉病偶尔可形成慢性病变，尤其在长期服用激素的患者以及慢性肉芽肿疾病患者中更易形成慢性病变，后者的特点是存在遗传性吞噬细胞缺陷。

Aspergillus曲菌也可在眼外伤或手术后引起眼内炎，或通过血液途径播散至眼而引起眼内炎，也可引起心血管植入术后感染。原发性浅部曲霉病并不常见，但可发生在烧伤、封闭的敷料下、角膜外伤后（角膜炎）、或鼻窦、口腔、鼻及耳道。变应性支气管肺曲霉病是由人体对A. fumigatus烟曲霉发生过敏反应，导致出现与真菌侵袭组织无关的肺部炎症。

2、症状和体征

（1）急性侵袭性肺曲霉病

急性侵袭性肺曲霉病通常引起咳嗽、常有咯血、胸痛和呼吸困难。侵袭性肺曲霉如果不给予治疗，疾病会快速进展，最终出现致命性呼吸衰竭。

（2）慢性肺曲霉病

慢性肺曲霉病尽管引起明显的疾病，但临床表现常轻微且进展缓慢。

（3）肺外侵袭性曲霉病

肺外侵袭性曲霉病发生于严重免疫力低下的患者。肺外侵袭性曲霉病常从皮肤病变、鼻窦炎或肺炎开始，可累及肝脏、肾脏、脑部及其他组织，通常进展迅速，常可致命。

二、确诊曲霉病需要做哪些检查呢？以下4种手段，是临床常用的检查方式

1、细菌培养

由于Aspergillus曲菌是环境中的常见真菌，痰培养阳性可能是由于被环境中真菌污染所致或是慢性肺部疾病患者体内的非侵袭性定植真菌。对于痰培养，如果标本来自免疫抑制患者或来自存在典型影像学表现而高度怀疑曲霉病的患者，则痰培养阳性就具有重要的意义。相反，曲菌球或侵袭性肺曲霉患者的痰培养结果往往为阴性，这是因为曲菌引起的肺空洞常与气道隔离而肺部病情进展则主要由血管侵入和组织梗死所致。

2、影像学检查

应进行胸部X线检查；然而，胸部CT是更为敏感，如果患者处于高风险（如中性粒细胞减少）则应进行CT检查。如果怀疑鼻窦感染则应进行鼻窦CT检查。尽管肺部多数病灶呈局灶性和实质性病变，X线和CT扫描均显示空洞内有可动的真菌球是其特征性表现。有时影像学检查会发现晕轮征（在结节病灶周围围绕着一层薄的气体阴影）或坏死灶中有空洞形成。有些患者可表现为肺部弥散性浸润病灶。

3、组织病理学检查

获取组织标本进行培养和组织病理学检查对于确诊是必需的，组织病理学可以区分是侵袭性病变还是定植。通常通过支气管镜或经皮肤穿刺活检以及前鼻镜检查从肺和鼻窦获取标本进行检查。由于真菌培养需要一定时间，且组织病理学检查存在一定的假阴性，故大多数治疗基于有力临床证据而进行的。在曲菌所致心内膜炎中，大的赘生物通常释放出相当大的栓子，这些栓子可堵塞血管并可作为诊断用的标本。

4、抗原检测

检测半乳甘露聚糖等抗原具有特异性，但血清中此抗原检测的敏感性还不足以对大多数病例进行早期诊断。在侵袭性肺曲霉病，对支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖试验比血清抗原检测更敏感，且常是血小板减少症患者的唯一选择检查方法，对后者来说活检是禁忌。血培养几乎都为阴性，即使罕见的真菌性心内膜炎患者血培养也如此。

三、为降低疾病带来的影响，曲霉病患者应尽快进行治疗，药物与手术均可对曲霉病进行治疗

1、药物治疗

侵袭性曲霉病通常需要积极使用伏立康唑进行治疗（也可使用艾沙康唑，其效力与伏立康唑相同且有较少的不良反应）。两性霉素B（特别是含脂质制剂）也有效，但毒性也更多。对于部分病例，口服泊沙康唑或伊曲康唑（不是氟康唑）可能有效。卡泊芬净或其他棘白菌素类抗真菌药物可以用作补救治疗药物。唑类与棘白菌素与棘白菌素联合应用在部分患者中有效。泊沙康唑与伊曲康唑或预防可以用于高危患者（患有移植物抗宿主病或急性粒细胞白血病所致中性粒细胞减少者）的预防性用药。

2、手术治疗

真菌球既不需要全身抗真菌治疗，且又对治疗也无反应，但对于真菌球引起的局部影响，尤其是咯血，则可能需手术切除。

结语：在严重免疫缺陷的患者中，吸入曲菌Aspergillus孢子 可引起局部或侵入性肺病，而很少引起播散性感染（例如，播散至脑）。曲霉病在中性粒细胞减少或使用皮质类固醇的免疫功能低下的患者中较为常见，但在HIV感染中表现并不一样。局灶性感染通常位于肺或鼻窦，有时形成真菌球（曲菌球）。获取组织标本进行培养和组织病理学检查对于确诊是必需的，支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖检测有助于原发性曲霉病的诊断。