来源：微信公众号——王伯军大夫谈消化

作者：王伯军 宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师

【病例】

患者男27岁，肠胃不适2年余。长期吃辣后开始发病，肚脐上10公分、左右勒交点处发凉、胀闷、嗳气、经常咕噜声、屁多，严重时该部位疼痛，饭后、排气后症状会减轻，便后、热敷感觉症状也能减轻，吃辣椒、喝牛奶、吃冰镇后症状加重。大便常年不规律，每日一次，排便困难，不成型、稀、粘。

医院就诊，查大便常规+潜血阴性，经胃镜肠镜检查，大夫诊断浅表性胃炎、肠胃功能紊乱，服用阿泰宁、雷贝拉唑肠溶片、四联杆菌、硫糖铝混悬凝胶、胃苏颗粒等药品均无明显效果，近期服用匹维溴铵二周未见效果。症状反复发作至今。

从小有乙肝，多年来肝功能一直正常，病毒数量常年维持在10的7次方左右，没有治疗。17年开始脾反复增大，血小板正常，门静脉直径1.1～1.2，肝脏瞬间硬度18年11月3.5、19年8月6.2。

请问：肝硬度18年11月3.5，19年8月6.2，是否有硬化趋势？胃部疾病是否与乙肝相关？如何诊治？

附检查：

2017年10月结肠镜：无明显异常

2017年10月胃镜：慢性浅表性胃炎

2018年2月B超：慢性肝炎，脂肪肝

2018年11月B超：慢性肝炎，轻度脂肪肝

2019年8月B超：慢性肝炎，轻度脂肪肝

2019年8月血常规：正常

2018年11月肝脏瞬时弹性硬度：3.5

2019年8月肝脏瞬时弹性硬度：6.2

【回复】

你好，

我已详细阅读了你发来的病史资料，你的情况考虑：胃肠功能紊乱。

你乙肝阳性，病毒指数很高，肝功能一直正常，但B超多次诊断慢性肝炎，这说明肝脏的密度已经发生异常，肝硬度测定是在正常范围内，6.4，超过7就有肝纤维化可能了，而且肝硬度今年较去年增加很多，虽然目前抗病毒治疗依据不足，但要密切监测肝脏情况，必要时做肝脏穿刺，以明确肝纤维化情况，若肝穿病理确定肝纤维化存在，则有必要抗病毒治疗。

肝胃确实相关。乙肝病毒是一种泛嗜性病毒，除侵犯肝脏外，侵犯胃粘膜为其常见的肝外损害，乙肝并发胃粘膜损害发生率达100%，乙肝患者常常出现消化道症状。

乙肝病毒引起胃粘膜损害原因很多，结合你的肝脏情况，有以下几种可能：

①免疫功能紊乱，产生自体免疫反应，导致胃粘膜损害。

②乙肝病毒存在于胃粘膜上皮细胞内，由于乙肝抗原抗体免疫复合物在细胞中沉积而引起炎症反应，从而削弱和破坏了胃粘膜的屏障保护作用。

③患乙肝后，胃酸形成的功能紊乱，导致胃酸过多，过多的胃酸会损害胃粘膜，胃酸过多与胃糜烂、溃疡的发生相关。

④消化功能不良。

⑤肠道菌群紊乱。

但你胃镜检查只是慢性浅表性胃炎，没有萎缩、糜烂、溃疡等情况，肠镜检查无异常，肝功能一直正常，因此，你胃是有炎症，但不是很严重，目前胃肠没有明显器质性病变。但你腹部不适很明显，腹胀、腹呜、嗳气、大便稀粘、腹部凉等等，吃辣椒、喝牛奶、吃冰镇后症状加重，排气排便后饭后症状可减轻，而且病史时间较长，因此，首先考虑胃肠功能紊乱，以肠道功能紊乱为主。

胃肠功能紊乱，就是胃肠无明显器质性病变，属胃肠功能性疾病，其可能原因：幽门螺杆菌感染，消化功能不良，胃肠道敏感性增高，胃肠道动力紊乱，肠道菌群失调，对某些食物不能耐受，心理因素等等。

心理压力过大，会出现焦虑、紧张等不良情绪，这些不良情绪使人体植物神经功能紊乱，从而导致内脏敏感性增高、胃肠运动功能紊乱、分泌失调，从而引发腹痛、腹胀、腹呜、腹泻、便秘等症状。

内脏敏感性增高，通俗地讲就是患者胃肠道过于敏感。患者对正常生理反应可感到不适，如胃肠蠕动本是正常生理反应，但患者可感觉到胀痛不适；对伤害性刺激呈现强烈的反应，如患者腹部受凉或进食寒冷食物后肠道蠕动明显加快，可发生腹痛、腹泻等等。

从你症状来看要考虑胃肠功能紊乱，而且胃镜、肠镜无明显异常，肝功能正常也支持功能性病变可能为大，与你的乙肝关系不是很大！

治疗建议：

1.查幽门螺杆菌，阳性必须予以根除。

2.黛力新片早饭前半小时1粒每日一次，以调节胃肠植物神经，降低内脏敏感性。

3.曲美布丁片2粒每日3次饭前口服，以调节肠道功能。

贝飞达胶囊3粒每日3次饭前口服，以调节肠道菌群。

复方消化酶2粒每日3次随餐口服以助消化。

4.要调整饮食，不要吃生冷、刺激性食物，不要吃油腻过多食物，要避免诱发你腹部不适的那些食物，要避免腹部受凉，尽量少吃产气多的食物，如豆类、坚果、番薯、土豆、包心菜等等。

强调锻炼，如散步、慢跑、太极拳、瑜伽等舒缓运动，不是剧烈运动，目的是放松心情，调节植物神经，由此可降低内脏敏感性。

以上治疗2周，其后根据情况再调整。

【再问】

脾脏反复增大的确对我造成了长期的心理压力，这个确实存在。我第一次感觉到这种不适是在暴食辣椒后出现，就再没好过。17年吃了6个月中药治疗大三阳，而后半年左右出现脾大反复。请教王大夫，暴食辣椒造成的这种紊乱情况是否有调整康复的可能性？其次，有脾大肝硬化的说法，脾脏反复缩小变大是否有肝硬化的可能性，是否与肝脏硬度迅速增加有关？另，幽门螺旋杆菌是阴性的。

【回复】

目前认为辣椒中适量的辣椒素对保护胃黏膜有好处，还可促进胃蠕动，帮助消化，但过分辣反而对胃肠有刺激，损伤胃肠粘膜，引起胃肠功能紊乱，尤其本身胃肠不好的病人，你有慢性乙肝，我在开始时就已说过，乙肝患者100%的人会有胃炎症和消化不良、肠道菌群的紊乱等，因此，过辣会更加加重乙肝患者的胃肠损伤，但这对你来讲只是诱发因素，其后的心理压力、内脏敏感性增加等因素，使你的症状持续难以好转，但经过适当的治疗和锻炼，大多数人还是会好起来的。

脾大不只是肝硬化的表现，急慢性肝炎也会脾脏肿大，你脾脏勿大勿小，首先要排除测量误差，这可能性还是比较大的，排除这个因素后，脾脏大小的变化是脾脏充血多少的关系，这与肝脏炎症有关，这反过来也提示肝脏没有达到肝硬化，因为肝硬化脾大，脾脏主要是组织增生，一般不会变小了。

在代偿期肝硬化确实很难诊断，目前可用的方法是：肝硬度测定、肝纤维化指标、肝活检等。你的肝硬度6.4，较前明显增加，脾脏肿大，病毒指数很高，虽然肝功能一直正常，但是否是乙肝携带者很难说，很有可能就是慢性乙肝，建议你做肝纤维化指标，若该指标明显增高，则强烈建议做肝脏穿刺病理检查，若一旦明确有炎症和纤维化，则使用抗病毒治疗，否则继续观察肝硬度和肝纤维化指标。你目前肝硬化是没有依据的，但肝脏炎症、纤维化是有可能的。