本文由儿科主任医生集团/中山大学附属第八医院 陆长东 主任医师原创

临床上常常听宝爸宝妈们诉小婴儿吃喝等情况都还正常，但是大便一直不好，次数较多，含粘液和奶瓣。去医院说是牛奶蛋白过敏，换成完全蛋白水解奶粉或氨基酸奶粉喂养，但大便次数和性状一直无明显改观，有的还服用过蒙脱石散或乳糖酶，也没怎么奏效。

宝爸宝妈们想知道究竟是否牛奶蛋白过敏？牛奶蛋白过敏如何诊断？下一步如何处理为妥？围绕这几个问题，请看以下内容。

这个问题当然不能断然回答是或不是。道理很简单，因为诊断依据不够。排有粘液和奶瓣的稀便是牛奶蛋白过敏众多临床表现之一。

但医生关于牛奶蛋白过敏的诊断会基于整体去考虑，包括遗传、病史、临床表现、大便性状、相关的化验检查以及牛奶回避与激发试验等资料依据，综合起来才能给出一个较为客观的诊断意见。

1、家族遗传因素

父母双方或者一方有过敏性疾病的，宝宝发生食物过敏的概率会大大增加。

2、病史

（1）出生后第一口奶不是母乳。

宝宝出生初始肠道屏障功能不成熟，肠道粘膜细胞排列稀疏，具有很大渗透性，不能有效阻挡大分子蛋白质抗原（酪蛋白和乳清蛋白）进入血液。

（2）早期用配方奶喂养或混合喂养。

出生后的头几天里进食了少量配方奶粉也不可。特别关注有无遵守WHO准则坚持纯母乳喂养6个月。

（3）喂过含牛乳成分的钙剂、牛初乳、益生菌。

（4）母乳喂养的母亲饮用牛奶或膳食中有一定量的牛奶蛋白。

3、临床表现

（1）急性 接触牛奶蛋白食物2小时内迅速发生，出现荨麻疹。

（2）慢性或亚急性 接触牛奶蛋白食物2小时以上到数日才发生，出现：

3）呼吸道症状：鼻塞、流涕、喘息、慢性咳嗽等，不过1岁以内非1gE介导的牛奶蛋白过敏很少出现呼吸道症状。

4、实验检查

（1）食物回避+激发试验（确诊重要依据）

（2）血清特异性IgE抗体和皮肤点刺试验

（3）牛奶蛋白IgG和IgG4抗体

不具诊断意义，已经不被主流医学认可（中华儿科杂志编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2019;57(3):164-171.）。

（4）外周血嗜酸粒性细胞

增高，可供参考。

（5）大便常规

消化不良，可有红细胞及潜血试验阳性，但无细菌感染性肠炎的异常表现。

诊断小结：

1、家族遗传史

2、病史

（1）出生后第一口奶不是母乳。

（2）早期用配方奶喂养或混合喂养。

（3）喂过含牛乳成分的钙剂、牛初乳、益生菌。

（4）母乳喂养的母亲饮用牛奶或膳食中有一定量的牛奶蛋白。

3、临床表现

（1）急性：接触牛奶蛋白食物2小时内迅速出现荨麻疹。

（2）慢性或亚急性：接触牛奶蛋白食物2小时以上到数日后出现胃肠道症状或湿疹。

4、实验检查

（1）食物回避+激发试验（确诊重要依据）

（2）血清特异性IgE抗体和皮肤点刺试验

（3）外周血嗜酸粒性细胞： 可有增高；

（4）大便常规： 消化不良，可有红细胞及潜血试验阳性，但无细菌感染性肠炎的表现。

小宝有否牛奶蛋白过敏，要参照前面提及的牛奶蛋白过敏的诊断依据整体评估，其中最重要的还是进行牛奶蛋白回避试验和口服激发试验。

很多小婴儿仅仅解稀便，次数也就全天五、六次，外观上虽然有些粘液和奶瓣，但量并不太多，无粘液血便和血丝便，无拒奶、厌食、频繁吐奶、腹胀、腹痛（不明原因哭闹不安），无湿疹、鼻塞、流涕。总而言之，只要一般情况尚好，吃喝好，睡眠正常，每天排尿6次以上，体重和身高增长达标，就不必太担心牛奶蛋白过敏，即使有程度也很轻。

乳糖不耐受是肠道中的乳糖酶不足或缺乏，导致无法消化食物中的乳糖。牛奶过敏是免疫系统对牛奶中的蛋白质产生了过敏反应，属于食物过敏。

两者的症状很相似，都可表现为进食乳制品后腹胀、腹痛、腹泻，但牛奶过敏除了消化道症状之外，通常还可能有皮肤和呼吸道过敏症状，如湿疹、咳嗽、气喘等，且低乳糖配方奶粉或补充外源性乳糖酶并不能缓解牛奶过敏的症状。

乳糖不耐受的常见原因有先天性乳糖酶缺乏、原发性乳糖酶缺乏和继发性乳糖酶缺乏。

先天性乳糖酶缺乏是一种常染色体隐性遗传性疾病，极为罕见。原发性乳糖酶缺乏见于亚洲人种的较大年龄儿童。

唯有继发性乳糖酶缺乏在婴幼儿中最为常见，通常由某些累及小肠黏膜的局部或全身性疾病引起，最常见的原因是轮状病毒性肠炎。

腹泻使小肠粘膜受损，粘膜表面分泌的乳糖酶不足，会出现腹胀、排气、稀水便和泡沫便、大便中带血丝等乳糖不耐受的症状。

乳糖不耐受的诊断涉及的两种常用方法：乳糖氢呼气试验以及乳糖耐量试验均要求在6岁以上，并不适合小婴儿。

婴儿出现继发性乳糖不耐受的症状，要控制乳糖来源，母乳喂养的宝宝无明显体重下降，可继续母乳喂养，也可尝试在每次吃奶前加外源性乳糖酶。配方奶粉喂养的宝宝，可以暂时改为无（低）乳糖配方奶粉，待腹泻好转后逐渐转回来。

目前国际、国内牛奶蛋白过敏过度诊断与处理的情况相似。

2018年12月5日英国医学杂志发表一篇关于过度诊断与产业影响的重要文章，调查显示2006—2016年用处方购买的婴儿牛奶蛋白过敏特殊配方奶年增加5倍，英国国家医疗服务体系每年用于特殊配方奶的开支也年增加7倍。而流行病学资料却并未显示儿童牛奶蛋白过敏发病率以5~7倍的速度增长。

显然，牛奶蛋白过敏的过度诊断与处理直接或间接损害家庭与儿童的利益。

互联网信息使许多纯母乳喂养的母亲担心牛奶蛋白过敏。有些家长在互联网上片面对号入座，未经医生确诊自行停止母乳喂养。部分医生也未经确认，见婴儿粪便潜血阳性或腹泻，即嘱停母亲乳汁喂养，改用低敏配方奶。

各国指南均建议应先排除母亲饮食中的牛奶蛋白，观察症状，如症状缓解后再引入牛奶蛋白激发试验确诊。

（1）解粘液稀便含奶瓣并非就是牛奶蛋白过敏，要结合遗传背景、详细病史、临床表现、相关实验检查、尤其是牛奶回避试验和口服激发试验来确诊。

（2）整体综合评估很重要。小婴儿仅仅解稀便，次数也就全天五、六次，外观上虽然有些粘液和奶瓣，但量并不太多，无粘液血便和血丝便，大便常规化验无异常；一般情况尚好，吃喝好，睡眠正常，每天排尿6次以上，体重和身高增长达标，就不必太担心牛奶蛋白过敏，即使有程度也很轻。

（3）乳糖不耐受是肠道中的乳糖酶不足或缺乏，导致无法消化食物中的乳糖。牛奶过敏是免疫系统对牛奶中的蛋白质产生了过敏反应，属于食物过敏。程度较明显的继发性乳糖不耐受，也可尝试吃奶前加外源性乳糖酶。

（4）确诊牛奶蛋白过敏后，特殊配方奶粉的使用原则请参见本作者另外一篇科普文。