对于预防和治疗血栓性疾病,抗凝治疗的有效性早已得到证实。
然而,抗凝治疗是一把双刃剑,在显著降低血栓事件发生的同时,另一方面也可能导致出血并发症的发生,甚至危及患者生命。
那么,当我们碰到患者抗凝过程中出现出血时,该如何解决一个又一个的难题呢?
对出血患者进行评估,这对治疗的决策至关重要。
在处理出血时,临床医生应关注患者病史、体格检查和实验室检查结果,并从出血的部位、时间、程度和患者用药情况、药物最后使用时间、半衰期等多方面综合评估。
与此同时,临床医生还要注意合并症和伴随症状并适当处理。
而在这个过程中,如果患者存在以下至少一项,就可以判断为大出血:
关键部位出血;血流动力学不稳定;明显出血,血红蛋白下降≥2g/dl或需要输注2U以上红细胞。但需要注意是的一点是,胃肠道出血虽然可以导致血流动力学异常,但它并不被视为关键部位出血。
那么,关键部位出血是指什么呢?
其实是指损伤器官功能的出血,包括颅内和其他中枢神经系统、胸腹内和腹膜后、关节和肌肉内出血(见下表)。
如何处理出血?
无论患者使用的是何种抗凝药物,处理的根本措施都包括两个方面,一是停用抗凝药物,二是逆转抗凝效果。
如果停药后患者仍在出血,则予以局部压迫或填塞止血,同时建立静脉通路,快速扩容、输入血液制品,维持血流动力学稳定。
一般情况下,患者的血红蛋白应维持≥7g/dl,血小板计数≥50×109/L,而对于患有冠状动脉疾病特别是急性冠状动脉综合征的患者,可以适当放宽限制,血红蛋白维持≥8g/dl。
至于抗凝逆转剂的使用,只有发生致命性出血或关键部位出血或出血无法控制时,才需要使用逆转剂。对于非大出血患者,一般不需要使用逆转剂。
由于维生素K拮抗华法林的抗凝作用需要一定的时间,紧急情况下可以应用凝血酶原复合物(PCC)或血浆,首选4因子凝血酶原复合物(4F-PCC),用量决定于患者的INR和体重。
INR2~4:25U/kg;INR4~6:35U/kg;INR>6:50U/kg;最大剂量不超过5000U。
患者服用达比加群时出现的大出血,应静脉注射Idarucizumab 5g,如果没有可以使用4F-PCC或aPCC 50U/kg。
而对于阿哌沙班等Xa因子抑制剂,目前还没有能直接逆转其抗凝作用的特异性逆转剂,一般考虑静脉注射4F-PCC或aPCC 50U/kg。
大多数情况下,即使患者在抗凝过程中发生出血并发症,后续重新启动抗凝治疗还是可以获益。
所以在患者的出血得到控制后,临床医生可以重新评估适应证和风险,来确定是否以及什么时候重启抗凝治疗。
由于很多因素会影响这方面的获益,比如INR过高、联合应用抗血小板药物、急性或短时间内肾功能恶化影响抗凝药物的浓度等。
在纠正上述因素后,患者如果仍存在高危血栓栓塞的风险,还是需要及时重启抗凝治疗。
而在重启治疗之前,还要从多方面综合考虑来确定是立即还是之后再重启,如果患者具有下列至少一项,最好延迟重启抗凝:
关键部位出血;患者再出血风险高或再出血死亡/致残风险高;出血源未确定;计划行手术或介入治疗;患者不希望此时重启抗凝治疗。参考文献:
2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways.