—— 梁宝松/文

今天，又是黑色星期一，虽然已经过了处暑的季节，天气也没有那么燥热了，可是，这省医看诊的人流仍然是居高不下！今天这一天，我看诊了90位患者，下午还停诊一小时，去行政楼参加了一个重要会议，忙碌程度可想而知，大家想想，我看诊每位患者的时间真的是极其有限，怎么样认真看好每一位患者，争取做到不误诊，不漏诊，我就只能是拿出来我总结的看诊套路，加快效率了。

就在半晌午的时候，我们皮肤科的王主任带着她的一个熟人过来找我看诊，王主任说：“梁主任，这个患者腹痛好几年了，一直诊断不清，这疑难的患者我都是交给你，你可得好好看看啊！”

“大姐放心吧，我一定尽力，您先去忙吧，等我看完手头的患者就给他看诊”。

王主任领来的是个51岁的男性患者，他的主诉是胃痛6年了。

我问他：“你这六年一直胃痛还是有时候痛，有时候不痛？有没有原因？疼痛有没有明确的规律性？比如饥饿疼痛？或者是餐后疼痛？能不能忍住？向别的地方传导吗？每次发作多长时间？有没有伴随恶心呕吐和腹泻？有没有什么办法就不疼了？”

“我是有时候疼，有时候不疼，主要是胃痛，痛的很厉害，忍不住，没有什么规律，吃饱和饿着一样痛，没有什么诱因，疼得时候会恶心，有点想呕吐，一痛就是好几天，”

“你每次疼痛都发烧吗？”

“一次也没有发烧。”

这会是个什么疾病呢？按照我的九问九思：疼痛询问九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.放射；6.持续时间；7.发作时间；8.伴随状况和9.缓解方法。九思：1.疼痛局部脏器的疾病；2.临近脏器；3.远处脏器放射疼；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发烧优先考虑外科；7.急性腹痛优先外科；8.先器质后功能；9.先一元论再多元论。

六年内多次发作，每次几天，疼痛很重，这怎么像是发作性外科病？

我让患者躺在检查台上，认真做腹部检查，左右和上下对比，发现右下腹有明显压痛，没有反跳痛，也没有肌紧张，双肾区没有压痛和叩击痛，这很可能是阑尾炎！再结合反复发作特点，症状体征不典型，很可能是慢性阑尾炎。当我给患者讲解了我的诊断思路后，他们有些不以为然，但是还是拿着我开的阑尾区彩超单去检查了。

下午开会回来，已经将近五点，患者再次走进我的诊室，他的彩超结果显示：右下腹条索状改变，考虑阑尾炎并且阑尾内强回声，考虑阑尾粪石！

一边看着这结果，患者一边喃喃自语：“这明明是胃痛，怎么就成了阑尾炎？”

“你这叫牵涉痛，因为胃和阑尾的传入神经走相同的通路，容易让人产生错觉，所以有不少阑尾炎病人不是阑尾区疼痛，而是表现出胃痛，”

“你为什么诊断出来了我的疾病？”

“在我看诊之前，你所有就诊过的大小医院和诊所医生，有人像我这样让你躺下来认真摸肚子了吗？”

“这六年中，没有一个医生这样摸过我的肚子！”

大家明白了吗？正确的诊断，离不开详细的问诊，认真的体格检查，当然，也有那绕不开的诊断套路！（本号总顾问梁宝松教授，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师、教授）

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