临床问题

坐骨神经痛鉴别诊断有哪些？

病例介绍

患者年龄：45岁

患者性别：女

简要病史：

下背痛放散腿部12小时来诊。疼痛范围从右腿前部一直到右脚背。

既往史：

HIV抗体呈阳性，服用抗逆转录病毒药物（替诺福韦、拉米夫定和依法韦仑）一年。18岁时曾患过水痘。

查体：

小腿没有运动或感觉障碍，直腿抬高试验为阴性。

辅助检查：

腰骶椎X线片（正位和侧位）未显示椎体或椎间盘异常。

每日两次肌肉注射双氯芬酸不能减轻疼痛。

在第3天，在右小腿皮肤瘤出现了阵发性疼痛的集簇状水泡疹；左小腿皮肤出现了散在的水泡疹（图）。

问题

1.坐骨神经痛的鉴别诊断是什么？

2.该患者坐骨神经痛的可能原因是什么？

3.这种坐骨神经痛在免疫功能低下的患者中更常见吗？

病例思考

1 坐骨神经痛的鉴别诊断是什么？

坐骨神经痛是沿着坐骨神经的分布放射到小腿的腰痛，伴有或不伴有神经功能缺损。最常见的影响腿的后面，但可以影响腿的前面，如果L4脊神经根受累。约90%的坐骨神经痛病例与腰骶椎间盘退变有关，导致椎间盘脱垂和随后的神经根压迫。这些病例的直腿抬高试验通常呈阳性。肿瘤或腰骶椎感染也可引起坐骨神经痛。

非腰骶部原因包括坐骨神经病变，例如，肌肉注射损伤、神经纤维瘤和神经鞘瘤腰骶丛神经病变、糖尿病神经根病变、梨状肌肌炎和带状疱疹神经根炎。

2 该患者坐骨神经痛的可能原因是什么？

带状疱疹感染时，在出现水泡疹之前发生的一种皮肤病样疼痛。它是由水痘-带状疱疹病毒在腰椎背根神经节的再激活引起的。在水泡疹之前（或在水泡疹的早期阶段），皮肤疼痛的特征可以提示这种诊断。然而，这种疼痛类似于腰椎间盘脱垂引起的坐骨神经痛。

腰椎MRI：（A） 冠状位和（B）轴位显示右侧L5神经根孔外（红色箭头）强化和增厚；正常左侧L5神经根（黄色箭头）处于生理状态。

及时抗病毒治疗可以降低带状疱疹后神经痛的风险和严重程度。

3.这种坐骨神经痛在免疫功能低下的患者中更常见吗？

带状疱疹性神经根炎发生在5%-10%的HIV抗体阳性人群中，与CD4+T细胞的下降有关。

患者结局

患者口服阿昔洛韦。一周后皮疹消退，结痂形成，第二周逐渐自行脱落。当皮损消退后，该患者出现带状疱疹后神经痛，为此她每天服用普瑞巴林，每日两次。

既往笔记

尺神经支配区的带状疱疹