女，77岁，2年前无明显诱因发作剑突下不适，持续约3min缓解。近半年以来胸闷加重。每次发作胸闷持续时间红1-5min，均可自行缓解。于当地医院行冠脉造影，左主干闭塞，未能成功开通病变处。为进一点诊治入院。

心脏超声：左心房扩大，节段性室壁运动障（前壁心尖部）。二尖瓣轻度反流，肺动脉轻度高压。

冠脉造影：左主干远段闭塞，狭窄程度100%，右冠脉近段狭窄40%，远段狭窄50%，决定对左主干进行开通术。经过反复尝试，导管通过闭塞处，球囊扩张术后植入支架一枚，支架贴壁良好，无夹层。

心电图分析

图1

图2

心电图诊断：冠心病，左主干闭塞，PCI术后。

图1：入院时描记的心电图。窦性心动过缓，心率55bpm，PR间期0.15s，QRS时限72ms。ST：I、II、AVL、V2-V6下斜型及水平型压低0.05-0.10mV。T：I、AVL、V1-V4倒置。QT/QTc 526/503ms ，QRS电轴+12°。

图1诊断：窦性心动过缓，ST段轻度压低（高侧壁及前壁），T波倒置（高侧壁、前间壁及前壁），QT/QTc延长。

图2：描记于左主干开通术后第3天。窦性心动过缓，心率52bpm，QRS时限76ms，QT/QTc462/429ms，QRS电轴46°。ST：I、AVL、V5下降<0.05mV,V2回至基线，V3、V4压低0.05mV。T：I、AVL、V1-V4倒置减浅，V5低平。

图2诊断：窦性心动缓，ST段压低的程度减轻，T波倒置减浅（与PCI术前比较），QT/QTc恢复正常。

1、左主干闭塞发生率低，死亡率高。本例左主干闭塞为何能存活下来，而又缺少典型的胸痛症状。原因是患者冠脉供血右优势型，巨大的右冠状动脉供应右室、左室下壁、后壁及侧壁的血液。虽然右冠也有狭窄，在平时基本能满足上述部分的血供。患者的回旋支正常，左主干是一个慢性闭塞的过程？闭塞经过多次反复尝试，导管才通过闭塞处，开通闭塞的左主干，左主干所支配的左室部分心肌在左主干闭以后，发生了缺血，表现为ST段压低，T波倒置，QT/QTc延长。前壁心尖部可能有一部分心肌梗死（非穿壁性），心脏超声示：节段性室壁驼动障碍。入院后心肌酶谱无异常，心电图未见梗死性Q波，心肌梗死的日期不确定。

2、左主干PCI术后，缺血部分的心肌供血得到了改善，临临床给予双联抗血涉板聚集，扩张冠脉血管，降压，调脂，改善循环，营养心肌等治疗。病情稳定出院。

3、冠心病PCI术后的患者越来越多，心电图，动态心电图，心电图负荷试验，核素运动试验等无创检查技术，又是评估PCI术效果及其预后的判断的重要指标。

卢喜烈

20190219

（感谢卢喜烈老师精彩病例解答分析）