病人来到我院，气促、端坐呼吸，不能平卧，脚肿，急重症面容，一眼看去就像是个心衰很重的病人，我们急抽血化验和作对应的心衰的治疗。急抽血检查结果显示心衰指标NT-Pro-BNP轻度升高，肝肾功能轻度异常；凝血功能障碍明显，使用华法令监测指标INR要求在2.0～3.0之间。

她为4.98（图1）。虽然全身没有出血斑和出血点，也没有消化道出血，我们坚决停用华法令，并用了维生素K对抗了两天。

按心衰治疗2天，脚肿基本消失，胸片无明显肺水肿心衰表现（图2），但是病人仍是气促、不能平卧，一点东西都不想吃。

此时，我考虑病人不是心衰引起，做个胸部CT，CT发现：前纵膈大量包裹性积液和右侧胸腔大量积液（图3、图4、图3/4）。

那清楚了，是因为大量的积液压迫了心脏与压迫了肺引起的，尤其是压迫了心脏，引起回心血受阻，像心包积液一样，引起右心衰竭表现。同时心输出血量减少，表现为气促，心率加快。

我们在超声指引下，作了前纵膈积液和右胸腔的积液穿刺引流（图5、图6、图7），引流出大量的血样积液，穿刺前心率加快（图8），穿刺引流后心率恢复正常（图9），气促消失。引流2天引流干净，气促，端坐呼吸、食欲不振，脚肿等全部恢复正常。

虽然好转了，但是这“血性纵膈积液和血性胸腔积液”是什么原因导致的？平时最常见的是：恶性肿瘤、结核、创伤、少数风湿性疾病、大叶性肺炎等。我们做了相关检查，包括全身PET-CT，及风湿性自身免疫性指标，只有一项非特异性的肿瘤指标轻度升高，其它都正常。

唐女士出院后，一直由我负责随访治疗。其实就是使用小剂量可达龙防止房颤复发，停用其它药物，期间一直如常人。5个月后复查一切正常（图10、示胸片恢复正常）。原来轻度升高的肿瘤指标也恢复正常。

这就是唐女士今天很高兴的原因！不用担心了。

那当初的纵膈血肿和血性胸积液到底是什么原因？用排它法可以确定就是：口服华法令过量导致出血！因为这两部位的出血由抗凝药物引起闻所未闻，故曾一度误诊心衰。查阅文献，世界上报道华法令引起纵膈血肿的个案亦在极少数。

口服抗凝药物华法令是传统有效药物。在使用过程中必须定期监测凝血指标：INR。

要求INR范围为2.0～3.0。

口服华法令后，INR<2.0，抗凝不够。

口服华法令后，INR>3.0，容易发生出血现象。常见出血为：皮肤瘀斑，流牙血，鼻血；严重的为消化道大出血；危险的为脑出血。本例出血实为罕见与奇葩。

华法令的血药浓度容易受食物、药物，甚至腹泻而影响，波动大。所以容易产生出血现象，必须监测INR，以调整剂量。

因此，近年来，非华法令口服抗凝药（NOAC)，因为受影响少，抗凝效果稳定，副作用相对较少，而临床上广泛应用。但是严重1二尖瓣狭窄和机械瓣换瓣术后病人，NOAC仍不能取代华法令的使用。

规范的诊疗，与探究特殊的个案是临床医生的日常工作。有些特殊个案的破解，也会有侦探小说式的波澜。