糖皮质激素导致高血糖时，应该密切监测血糖变化，适时启动口服降糖药或胰岛素治疗。治疗原则同2型糖尿病，即包括增加胰岛素敏感性的药物如二甲双胍和（或）增加餐后胰岛素分泌的药物（如磺脲类或格列奈类的药物）和二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、GLP-1受体激动剂和口服药禁忌或不能控制时使用各类胰岛素。不推荐噻唑烷二酮类，因其可能增加心力衰竭、骨丢失和骨折的风险。

病例介绍

患者年龄：60岁

患者性别：男

因慢性阻塞性肺病加重住院。

2型糖尿病和慢性阻塞性肺病(COPD)病史，

药物包括每日40单位的甘精胰岛素，二甲双胍1000毫克，每日两次，吸入氟替卡松、沙美特罗。

最近糖化血红蛋白水平为7.0%(参考范围3.8%-5.6%)。经检查，有轻度呼吸窘迫。体温为37.9°C，血压为146/ 90mmHg，心率102次/分，呼吸22次/分，氧饱和度为90%（鼻插管吸氧4升/分钟）。身高165.1厘米，体重79公斤，体重指数(BMI)为29。呼吸检查显示弥漫性喘息。患者开始使用左氧氟沙星，强的松口服60mg /天，沙丁胺醇、异丙托溴铵雾化吸入。甘精胰岛素继续使用，二甲双胍停用。在住院的第二天，随机血糖水平在200 - 300 mg/dL之间(参考范围，<140)。

控制该患者高血糖，应采取哪项措施?

(1)甘精胰岛素剂量分成两份，每天两次

(2)餐前速效胰岛素

(3)用地塞米松代替强的松

(4)长效磺酰脲类降糖药治疗

(5)增加甘精胰岛素剂量

相关知识点

答案

(2)餐前速效胰岛素

要点

在使用基础胰岛素治疗的2型糖尿病住院患者中，糖皮质激素诱导的高血糖通过添加餐前速效胰岛素治疗最为有效。

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详细解释

既往无糖尿病且接受糖皮质激素治疗的患者存在糖皮质激素诱发高血糖的风险，既往有糖尿病的患者存在高血糖恶化的风险。使用糖皮质激素导致高血糖的部分原因是减少了葡萄糖从血液循环进入组织的运输，以及直接损害胰岛细胞。糖皮质激素提高餐后血糖水平的程度要比提高空腹血糖水平的程度大得多;因此，添加餐前胰岛素将是管理糖皮质激素诱导的高血糖患者的最佳策略。甘精胰岛素通常每日一次;将剂量分成两份并不能改善患者的血糖控制。增加甘精胰岛素的剂量并不能解决餐后高血糖问题，还会使患者面临空腹低血糖的风险。总的来说，在住院环境下，大多数2型糖尿病患者都要停用非胰岛素药物，而且该患者表现为血糖不稳定，危重患者使用磺酰脲类药物与低血糖发生率增加有关。二甲双胍一般不推荐用于住院患者，因为在住院期间可能出现禁忌证，如肾功能不全、不稳定的血流动力学状态、可能需要使用造影剂以及可能存在乳酸性酸中毒的风险。地塞米松与强的松对血糖水平的影响相当。

糖皮质激素对血糖的影响及其处理.中华糖尿病杂志, 2021,13(01): 1-4.

既往笔记

2022-03-08