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腹泻症状是消化科最常见主诉之一。临床上遇上腹泻患者的你，如何开始着手诊断？是「简单粗暴」地直接上实验室、影像学检查，甚至内镜检查吗？

若将腹泻这四大病因牢记心中，则可拓宽临床思维，「快准狠」地抓住腹泻「幕后真凶」！

腹泻是一种常见的临床症候，可由多种疾病造成。

慢性腹泻是基层医疗卫生机构患者最常见的就诊原因之一，其病程迁延，严重影响患者的生命质量并造成较大的社会负担。

腹泻的诊断，其实分为两步！

01 判断是否属于真正意义上的腹泻

真正意义上的腹泻是指，排便次数明显超过平时习惯（>3次/天），粪质稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物。

一般来说，急性腹泻病程在2~3周内，而慢性腹泻指病程>4周，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。

02 明确腹泻的病因

此处即需要医生拥有宽广的临床思维，熟练掌握腹泻的四大病因，逐一排除，才能做到天网恢恢，疏而不漏！

由于医源性腹泻较特殊，且一般而言，其治疗的首要步鄹是解除导致腹泻的医源性因素。因此，诊断腹泻时，应首先排除医源性腹泻。

腹泻病因一：医源性腹泻

医源性腹泻由药源性腹泻（由药物本身副作用或药物相互作用引起，包括抗生素相关性腹泻）、患者之间的交叉感染、肠内营养液输入、机械通气相关性腹泻等多因素引起。

药源性腹泻是一种常见的不良反应，占所有药物不良反应的7%，它是指由于药物或药物相互作用引起的粪便次数异常增多，且粪便可为水样或带有黏液、血性水样便或见有伪膜，可伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐，严重者可有寒颤、高热、昏迷、休克甚至死亡。

凡是能使胃肠道黏膜受损或胃肠道功能紊乱的药物都可引起药源性腹泻。

在药源性腹泻中，又以抗生素相关性腹泻最受关注。

近几年来随着广谱抗菌素应用的逐渐升级以及患者对单一用药产生耐药者大量增加，联合用药控制感染成为临床上的一大趋势，其中滥用抗生素导致医源性腹泻的病例日趋增多，不同抗生素导致的相关腹泻发病率不一，总体为5％～25％。

其背后的机制为，滥用/不规范使用抗生素，导致肠道菌群失调。此后，耐药的艰难梭菌（CDI）大量生长繁殖，进而导致抗生素相关性腹泻。CDI是院内感染和死亡最常见的病因之一。

抗菌药引起的腹泻通常为水性腹泻，严重时会伴有出血、发热、腹部疼痛。CDI引起的腹泻可在停用抗菌药后的8周发生，但大多数CDI感染通常出现在抗菌药治疗的4~9天内。

腹泻病因二：功能性胃肠病

功能性胃肠病引起的腹泻为最常见的腹泻原因。该分类下疾病的通用特点为，大便检查无病原体，内镜检查无器质性病变。

➤IBS

根据罗马IV诊断标准，IBS被定义为诊断前症状出现6个月以上，近3个月以来，反复腹痛，每周至少有1d出现腹痛，并伴有以下2项或2项以上异常改变者：

与排便相关；与排便频率改变相关；与大便性状改变相关。

IBS可伴有排便紧迫感或排便不尽感、黏液便、腹胀等。IBS⁃D常排便急，粪便呈糊状或稀水样，3~5次/d，严重者可达10余次，可有黏液但无脓血。

慢性腹泻有报警征象者必须进一步检查排除器质性疾病，IBS的报警征象包括：年龄>40岁的新发病患者、便血、粪便隐血试验阳性、贫血、腹部包块、腹水、发热、体重减轻和结直肠癌家族史。

➤功能性腹泻

功能性腹泻的诊断标准为≥75%大便为松散或糊状便或水样便；不伴有腹痛或腹部不适；诊断之前至少6个月存在症状，且后3个月符合诊断标准。

功能性腹泻与IBS⁃D的主要区别是前者不存在伴有腹痛或腹部不适，因此在询问病史时要注意详细问诊。

腹泻病因三：器质性疾病

若患者的腹泻症状持续，夜间活动腹泻加重，体重明显减轻，则更可能是器质性疾病。

➤炎症性肠病

本病包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，起病缓慢，以腹痛、腹泻开始，逐渐加重，溃疡性结肠炎可有脓血便。

多为间歇性发作，病程后期呈持续性。炎症性肠病可伴发全身表现及肠外表现。

➤结直肠癌

多数发生在中年以后，位于左侧结肠者常为环状生长，伴有排便习惯改变。

当肿瘤有糜烂、溃疡、坏死时，可表现为腹泻、血便和里急后重，尤其是肿瘤位于直肠者，主要表现为血便、排便次数增多、排便不畅和里急后重。

➤肝癌

以腹泻为首发症状的肝癌并不少见。

肠黏膜变性水肿，通透性增加，对水分的重吸收减少，致大量水分排入肠腔引起腹泻。

腹泻病因四：全身性疾病

若患者出现胃肠道以外的症状和疾病，如伴有发热、食欲减退或亢进、营养不良和消瘦、休克、贫血、出血倾向等，需警惕全身性疾病。

可能引起腹泻的全身疾病包括不限于甲状腺功能亢进症、糖尿病、腺垂体功能减退、系统性红斑狼疮、慢性肾上腺皮质功能减退。

➤糖尿病

糖尿病性腹泻呈顽固性、间歇性，发作时间可为几天至几周；间歇期可为数周至数月，腹泻昼夜均可发生，约5%的腹泻患者同时有脂肪泻。

➤甲状腺功能亢进症

由于患者肠道蠕动快，消化吸收不良而出现大便频繁甚至腹泻，大便一般呈糊状，含较多未消化食物。

一表汇总

除医源性腹泻外，慢性腹泻的病因汇总如下：

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参考文献：

[1]中华医学会.慢性腹泻基层诊疗指南（2019年）.中华全科医师杂志.2020.19(11):983-989.DOI:10.3760/cma.j.cn114798⁃20200904⁃00959.

[2]张怡,李中东,王大猷.药源性腹泻的发生机理和防治.药物不良反应杂志.2006 , ( 6 ) .

[3] 谢雪梅.基层医院警惕医源性腹泻.中国现代药物应用.2009 , ( 16 ) .