病例：

患者女性，80多岁，主述左眼肿胀两个月。无痛，无创伤史，亦无视野变化。

40年前，右眼因脉络膜黑色素瘤被摘去，植入义眼。

26年前，患者确诊左乳房有中度分化、雌激素和孕酮受体阳性，导管侵入性乳腺肿瘤（Ⅱ期，T2N1M0）。

患者行改良根治性乳房切除术，3个淋巴结呈阳性。随后患者接受6个疗程的环磷酰胺，盐酸多柔比星和氟尿嘧啶。随后每日服用枸橼酸他莫昔芬近5年。

无临床证据表明治疗后疾病有复发。体查发现左眼上眼睑有轻度水肿，红斑和下垂（见图）。

有左颈部淋巴结病。最佳矫正视力是20/25，左眼球运动能力正常。

请问您下一步会？

A.建议左眼睑使用磨砂膏以治疗睑炎

B.转诊至眼科行眼眶CT

C.予以口服阿莫西林钠-克拉维酸钾治疗感染性隔膜前蜂窝织炎

D.PET扫描看有无转移

答案与讨论：

确诊乳腺癌转移至左泪腺。

下一步应选B.转诊至眼科行眼眶CT

这里的关键是认出乳腺癌是鉴别诊断的一部分。

患者曾罹患乳腺癌史和脉络膜黑色素瘤。因为转移癌是成人最常见的眼球恶性瘤，所以建议由眼科医生行全面眼部检查，包括眼眶CT。

转诊至眼科后，体查可见患者左眼上眶缘有可触、无压痛的结节肿块。查眼底无见异常。

没有睑炎症状，眼眶CT发现左泪腺有肿大。

左泪腺和眉下组织活检发现有弥漫性高核浆比的肿瘤细胞。这些细胞对雌激素和孕酮受体有免疫活性，而对人表皮生长因子受体2/neu呈阴性。

确诊为分化度低乳腺癌转移至泪腺。

下图显示免疫染色分析结果。黑色箭头所指为雌激素阳性的肿瘤细胞，白色箭头所指为受到侵袭的泪腺细胞，表明乳腺癌的转移。

感染性隔膜前蜂窝织炎、睑炎、肉瘤和原发或继发肿瘤要鉴别区分开来。

非肿瘤病因是不太可能的，因为无痛、无感染、无创伤和睑板腺的功能障碍。

应考虑肉瘤、淋巴病变、泪腺肿瘤和转移癌。

组织病理学诊断在诊断这方面很有帮助，尤其在区分炎症和赘生物方面。

乳腺癌是眼球转移常见类型，占29%，其次是黑色素瘤（20%）。从初始诊断乳腺癌到出现泪腺转移的间隔时间在4.5-6.5年。大部分乳腺癌转移部位在外眼球肌肉、眼眶脂肪和骨骼（91%），因此患者可能会有重影，视力下降和疼痛等。

乳腺癌的眼球转移也有不太特征的，如眼球内陷等。

这类由乳腺癌转移至眼球的情况可用过放化疗和激素疗法治疗。

然而乳腺癌转移至泪腺的情况是很罕见的，本病例是历史以来的第三例，首例是通过组织病理学检查确诊的。

全身检查亦可发现远端转移迹象。血清学检查发现癌胚抗原水平上升（9 ng/mL; 参考范围是 <2.5 ng/mL），肿瘤抗原153水平为112.5 U/mL; 参考范围是<30 U/mL，且循环游离肿瘤细胞>5 /7.5 mL 血液。

右乳房活检发现原味小叶癌。PET扫描发现后外侧肋骨和胸椎有多发性吸收程度异常，表明有骨转移。

患者开始接受每日服用阿那曲唑，静脉注射双膦酸盐，随后因出现急性肾衰而改成德尼单抗疗法。

接下来的9个月，患者日益疲乏，腹部不适和食欲下降。接受了三次隔周氟维斯群注射。随访发现有肝肿大，肝酶上升，CT表明有弥漫性肝转移灶。

患者决定进行临终姑息护理，2个月后死亡。

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