HIV感染者长期关注的问题往往是病毒学抑制情况和CD4淋巴细胞数目，而不知不觉中，代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)正日益成为影响艾滋病患者长期生存质量和致死率的重要病因。HIV患者由于持续的免疫激活和抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy，ART），更易发生血脂异常、胰岛素抵抗和代谢综合征。

HIV感染者发生MAFLD的风险是否高于普通人群?

MAFLD的全球流行率差异较大，北美地区最高，非洲最低，而近年来中国的脂肪肝的患病率也日趋增长。荟萃分析显示MAFLD在HIV感染者中的流行率为35%（95% CI 29–42），高于普通人群的流行率（25%）。上海市公共卫生临床中心感染与免疫科近期的一项研究采用弹性瞬时成像对门诊患者进行脂肪肝的调查，结果显示34.90%的HIV感染者合并MAFLD。即使在苗条的人中，MAFLD仍然有很高的发病率。《Clinical Infectious Disease》杂志的一项关于瘦人HIV感染者的研究使用瞬时弹性成像对1511例加拿大的艾滋病感染者进行脂肪肝的筛查，结果显示瘦人HIV感染者的MAFLD的患病率为24%，且16%的瘦人脂肪肝患者已经存在显著肝纤维化。校正混杂因素后，年龄较大、甘油三酯较高和ALT较高是发生MAFLD的主要风险因素，而较高的高密度脂蛋白对MAFLD有保护作用。

是什么原因导致了HIV感染者的脂肪肝发病率增高?

MAFLD的病因学多样，与普通人群存在差异。HIV病毒导致的持续的免疫激活、线粒体损伤是发生脂肪肝的重要因素。未经治疗的HIV感染者，其病毒血症和血脂异常、胰岛素抵抗相关。二是抗病毒药物的影响。HIV感染者需要终生使用抗病毒药物，一些ART药物存在线粒体损伤，促进血脂异常、胰岛素抵抗的发生，与肝脂肪变性相关。早期的核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs），如司他夫定、去羟肌苷，有严重的线粒体损伤的副作用，目前已不再使用。齐多夫定（AZT）容易出现体内脂肪重新分布、向心性肥胖，增加脂肪肝发生的风险。新一代的NRTIs,如富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、拉米夫定（3TC）、恩曲他滨（FTC）尚未发现有明显的线粒体损伤的现象。长期接受抗病毒药物治疗可能导致体重增加，多项研究表明含整合酶抑制剂（INSTIs）的治疗方案体重增加较蛋白酶抑制剂（PIs）、NRTIs更多。虽然尚无INSTIs与脂肪肝发生相关联的证据，但目前与INSTIs导致体重增加相关的患者危险因素的证据越来越多，我们对于INSTIs的使用也应注意有无导致脂肪肝的风险。HIV感染者更易发生代谢综合征和HCV的感染，这些都与脂肪肝的高流行率相关。

图2 HIV发生MAFLD的病因学

如何诊断MAFLD?

脂肪肝的诊断主要根据血清学和辅助检查。虽然肝穿刺是诊断脂肪肝的金标准，但由于存在操作有创性、组织学质量和观察者偏倚等问题无法广泛使用。我们可以通过腹部超声或弹性瞬时成像技术进行脂肪肝的筛查。基于弹性瞬时成像测量的受试衰减参数（CAP）比腹部B超更敏感，可检出5% 以上的肝脂肪变，准确区分轻度肝脂肪变与中-重度肝脂肪变。CT和基于磁共振成像的技术如质子MRS可对脂肪变程度进行定量，由于成本较高主要用于科研研究。

治疗?

目前尚无批准的用于治疗HIV感染者脂肪肝的药物。《柳叶刀·艾滋病》杂志近期发表了一项使用注射生长激素替莫瑞林（Tesamorelin）治疗HIV感染者脂肪肝的研究。接受了替莫瑞林治疗一年的患者，35%患者的肝脂肪变性消失了，且有效防止患者肝纤维化的进展。但相较于安慰剂，替莫瑞林并未显著改善脂肪性肝病活动度积分和明显降低ALT和GGT水平以及血脂。另一项研究中受试者口服24W的维生素E，脂肪肝有明显的好转，但对血脂和稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）也无显著的影响。对使用汀类药物与安慰剂96W的对比研究显示两组的脂肪肝程度都发生了进行性进展。目前中国尚无药物治疗HIV感染者脂肪肝的研究数据。

对于HIV合并脂肪肝尚无特效药，我们只能通过调节饮食、多锻炼，必要条件下进行一定的降脂或保肝治疗，情况严重时可咨询医生是否进行抗病毒药物的更换。HIV感染者应每半年进行常规的腹部B超筛查。对于已经发生脂肪肝的患者，弹性瞬时成像检查可动态监测肝脂肪变程度和肝脏硬度的动态变化。

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