胃食管反流病（ GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状。反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。

治疗

治疗的目标：缓解症状，治愈食管炎，提高生命质量，预防复发和并发症。

（一）生活方式干预

改变生活方式是治疗GERD的基础，而且应贯穿于整个治疗过程。

1.减轻体重：尽量将BMI控制在<25 kg/m2。

2.改变睡眠习惯：抬高床头15°~20°，睡前3 h不再进食。

3.戒烟、限制饮酒。

4.避免降低食管下括约肌压力的食物，如浓茶、咖啡、可乐、巧克力等。

5.避免降低食管下括约肌压力和影响胃排空的药物，如硝酸甘油、抗胆碱能药物、茶碱、钙通道阻滞剂等。

6.减少引起腹压增高因素：肥胖、便秘、避免穿紧身衣、长时间弯腰劳作等。

（二）药物治疗

1. PPI：

具有不可逆抑制H+-K+-ATP酶的作用，抑酸起效迅速，作用持久，是GERD治疗的首选药物。短期或长期应用PPI不良反应均相对较少，适用于症状重、有严重食管炎的患者。奥美拉唑一般为20 mg、2次/d口服；其他PPI包括艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等。推荐疗程一般为8周。

经规范PPI治疗后，大部分GERD患者的反酸、烧心等症状可完全缓解，但仍有高达30%的GERD患者症状控制欠佳，如经标准剂量PPI治疗8周后，GERD症状仅部分缓解或完全无缓解，被认为是难治性GERD，需调整治疗方案：单剂量PPI无效可改用双倍剂量，一种无效可换用另一种PPI。对于出现食管裂孔疝等并发症的患者，PPI剂量通常需要加倍。

PPI短期应用的潜在不良反应包括白细胞减少、头痛、腹泻、食欲减退。长期应用的不良反应包括维生素缺乏、矿物质缺乏、继发性感染、骨质疏松、髋部骨折、肠道菌群移位等。不良反应明显者可更换PPI。

2. H2受体拮抗剂（H2RA）：

通过抑制胃黏膜壁细胞H2受体，能减少50%~70% 24 h基础胃酸分泌，该类药物易受饮食影响，抑酸持续时间短，且患者容易快速耐受，适合于轻、中症患者。

常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和罗沙替丁等，一般采用常规剂量，分次服用。H2RA用于短程治疗和维持治疗时，食管炎的治愈率和症状缓解率不如PPI。

H2RA安全性好，但如患者年龄大、伴肾功能损害和其他疾病时，易产生不良反应，常见腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、便秘等，因此老年GERD患者需慎用H2RA。

3．促胃动力药：

可以增加食管下括约肌压力、刺激食管蠕动及增强食管收缩幅度、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。

多潘立酮为一种作用较强的多巴胺受体拮抗剂，具有外周阻滞作用，可增加食道下部括约肌张力，防止胃食管反流，在基层医疗机构较为普及，剂量为10 mg、3次/d。

莫沙必利为新型5-HT4受体激动剂，直接作用于肠肌间神经丛，促进乙酰胆碱释放，增强胃及十二指肠运动，生物利用度高，不良反应少。

伊托必利是一种新型促动力药，具有阻断多巴胺D2受体及抑制乙酰胆碱酯梅活性的双重作用，能抑制TLESR，但对食管蠕动及食管下括约肌压力无明显影响。促动力药不推荐单独用于GERD的治疗，多与抑酸药联合使用。

促动力药物存在一定的不良反应，如腹痛、腹泻、口干等消化系统以及心悸、心电图QT间期延长等心血管系统不良反应，多潘立酮亦可使血催乳素水平升高，引起非哺乳期泌乳等。

4．黏膜保护剂：

主要包括铝碳酸镁、硫糖铝和三钾二枸橼酸铋等，此类药物能快速中和胃酸、在受损黏膜表面形成保护膜以隔绝有害物质的侵袭，从而有利于受损黏膜的愈合。但药效持续时间较短，不能充分治愈食管炎及预防GERD并发症。

黏膜保护剂不良反应较少，少数患者可引起便秘、皮疹、消化不良、恶心等。

5．抗抑郁或焦虑治疗：

食管对酸的高敏感性，是难治性GERD的重要发病机制之一，对久治不愈或反复发作者，应考虑精神心理因素可能，治疗药物包括三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等，可用于伴有抑郁或焦虑症状的GERD患者的治疗。

（三）手术治疗

1．GERD的内镜治疗：

目前用于GERD的内镜下治疗手段主要分为射频治疗、内镜下胃腔内缝合/折叠治疗、内镜下注射或植入技术类。

2．抗反流手术：

能减少反流次数及控制反流症状。适应证有：存在病理性酸反流，药物抑酸不足或药物治疗有效但患者不愿意长期服用药物。

（四）制定治疗方案

1．联合用药：

GERD患者如单用抑酸药物效果不理想，可考虑联合使用促动力药。

2．维持治疗：

包括按需治疗、间歇治疗和维持治疗。①按需治疗指在医师指导下，仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药。②间歇治疗指PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法。③维持治疗指维持原剂量或减量使用PPI，1次/d，长期使用以维持症状持久缓解，预防复发。

NERD及轻度食管炎患者可采用按需或者间歇治疗可以很好地控制症状，PPI为首选药物。PPI停药后症状复发、重度食管炎患者需要维持治疗。维持治疗的剂量调整至患者无症状的最低剂量为适宜剂量。部分患者在PPI减量维持治疗后，临床症状未复发，可考虑以H2RA替代。

3．难治性GERD：

对于双倍剂量PPI治疗8~12周后烧心或反酸症状无明显改善者，首先需检查患者的依从性，优化PPI的使用。

治疗无效者在PPI停药后采用食管阻抗pH监测、内镜检查等进行评估，排除其他食管和胃的疾病。明确存在病理性反流但药物治疗效果不佳，或患者不能耐受长期服药，可考虑内镜或外科手术治疗，建议到上级医院就诊。

4．夜间酸突破：

控制夜间酸突破是GERD治疗的措施之一。夜间酸突破是指在每天早晚餐前服用PPI治疗的情况下，夜间胃内pH<4持续时间大于1 h，治疗方法包括调整PPI用量，睡前加用H2RA、应用血浆半衰期更长的PPI等。

（五）治疗效果

1．未达标：

指患者临床症状未消失，辅助检查仍有支持反流性食管炎的证据。

2．已达标：

指患者临床症状消失，辅助检查无反流性食管炎的表现。