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病例特点
患者 罗某,女性 38岁,务农。
主诉:发热、咽痛、咳嗽5天,加重伴气促6小时,于2021-09-06入院。
现病史:患者于5天前无明显诱因下出现发热,最高体温39.1℃,发热无明显规律,伴咽痛、刺激性呛咳,少量黄白色粘痰,痰液难以咳出,咳嗽时觉气促、呼吸困难,全身乏力感,右膝关节、双腕关节、掌指关节疼痛,曾到当地卫生院及当地私人诊所治疗,症状未见明显好转,6小时前上述症状加重,伴气促,吸气时左侧胸肋部疼痛,急诊办理入院。精神疲倦,睡眠、胃纳差,大小便正常,近期体重未见明显下降。
查体:T38.0℃,P108次/分,R24次/分,BP120/80mmHg,SPO2 88%(吸氧2L下);神志清,呼吸促,半坐位,颜面无红斑,未见皮疹,未见技工手、V领征,口腔粘膜无溃疡,咽充血(+),两肺呼吸音粗,双下肺闻及少量Velcro啰音。心率108次/分,心音减弱,心律齐,未闻及明显杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。四肢肌力、肌张力正常;无杵状指,右膝关节、双腕关节肿痛,双手指肿胀,皮肤温度升高,无雷诺现象。
入院诊断
1、双肺感染;2、窦性心动过速。
入院后完善相关检查:
一般检查:血常规:中性粒细胞数 8.26*10^9/L,血红蛋白 108.00g/L,红细胞 3.74*10^9/L、白细胞 10.32*10^9/L,中性粒细胞比率 80.10%;尿常规:蛋白质1+,潜血阴性。血气分析+HCT+电解质:pH 7.45,二氧化碳分压 30.3mmHg,氧分压 82mmHg,碳酸氢根离子浓度 20.6mmol/L,标准碳酸氢根离子浓度 22.5mmol/L。肝功能常规、血脂生化正常;肾功能:肌酐、尿素氮正常。离子生化:磷0.8mmol/L ↓,NT-proBNP:624.5pg/ml ↑;肺炎支原体IgM 弱阳性(±)。降钙素原 0.14ng/ml;心功7项:a-羟丁酸脱氢酶 190U/L↑,超敏C反应蛋白 345.3mg/l ↑,乳酸脱氢酶 295U/L ↑;HIV 阴性。
本院风湿免疫指标:自身免疫DNA抗体2项 :抗双链DNA测定 阴性(-),抗核抗体 阴性(-),风湿3项 :抗“O”试验 43IU/ml,抗环瓜氨酸肽 43.7U/ml,类风湿因子 22.6U/mL:红细胞沉降率 118.5mm/h,免疫5项 :补体C3 1.58g/L,补体C4 0.19g/L,免疫球蛋白A 3.74g/L,免疫球蛋白G 26.50g/L(7-16)↑,免疫球蛋白M 0.88g/L,
病原学检查:一般细菌涂片检查[2021-09-06]:孢子未见,菌丝未见,革兰染色阳性球菌2+,白细胞>25个/LP,革兰染色阴性杆菌1+。痰培养:阴性。痰找抗酸杆菌阴性、痰TB-DNA阴性。
腹部彩超未见明显异常。心脏彩超:少量心包积液,心包增厚。
胸部CT如下:
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CT报告:1、考虑双肺散在炎症,双侧胸膜增厚,双侧胸腔少量积液,心包增厚并少量积液。2、双侧腋窝多发肿大淋巴结。
入院后予头孢哌酮他唑巴坦2.0 q8h抗感染治疗2天,予中流量吸氧,患者仍发热,咳嗽,气促,外周血氧饱和度波动在88-90%,症状并未见明显改善。体温如下:
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追问病史
患者近1年来反复出现全身多关节疼痛,一直未治疗。目前发热、关节疼痛,是否存在类风湿性关节炎的可能?但风湿三项未见异常,患者无明显的晨僵、无掌指关节畸形等表现,不支持类风湿性关节炎。胸部CT见少量心包积液、双侧胸腔积液、双下肺广泛渗出病灶、磨玻璃影、以及网格影及胸膜增厚,影像学上符合NSIP表现,结合症状:刺激性干咳、气促、呼吸困难、发热,肺部闻及Velcro啰音,有关节肿痛症状;该患者是否存在结缔组织病相关性间质性肺病?发热除外感染是否合并风湿、免疫系统疾病?遂完善抗核抗体10项、抗肌炎抗体谱检查;结果如下:
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患者发热、咳嗽、气促、关节肿痛,胸部CT存在NSIP影像学改变、有多浆膜腔积液,血清抗SSA抗体测定阳性、抗SSB抗体测定阳性、抗核抗体定性测定阳性、抗RNP抗体测定阳性、抗SM抗体测定阳性、血沉异常升高。根据患者临床症状、体征及辅助检查排除了皮肌炎,根据2019年系统性红斑狼疮诊断标准,该患者是符合系统性红斑狼疮诊断,同时合并狼疮性胸膜炎、间质性肺炎、低氧血症,遂予甲泼尼龙40mg静脉滴注,继续头孢哌酮他唑巴坦2.0q8h抗感染治疗。甲强龙使用第2天患者发热逐渐消退、关节肿胀疼痛明显缓解,咳嗽、气促较前减轻,中流量吸氧下外周血氧饱和度维持在92%左右,耐受一般平路行走;5天后复查胸部CT如下:
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对比2021-09-06胸部CT,双肺纹理增多模糊,右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶可见散在条片状高密度影,边缘模糊(病灶较前增多),病变内可见空气支气管征。心包增厚并少量积液(较前相仿)。双侧胸膜增厚,双侧胸腔少量积液(原左侧斜裂积液较前减少,余双侧胸腔积液较前稍增多)。
结论
1、考虑双肺多发炎症,双侧胸膜增厚,双侧胸腔少量积液,心包增厚并少量积液。2、双侧腋窝多发肿大淋巴结。
问题来了,既然患者发热消退了,关节肿痛消失、气促较前减轻,可以平卧,耐受一般平路活动,外周血氧饱和度波动在92%(吸空气下)左右,为什么胸部CT见双下肺浸润影增多了?而且双下肺出现肺不张?是肺部病灶进展了?抗生素未能覆盖病原菌?还是肺部炎症影像学滞后、激素用量不足?但患者症状已经改善,间中仍有干咳,活动后气短症状未完全好转,考虑经济原因要求带药出院。出院诊断:1.结缔组织相关性间质性肺病;2.系统性红斑狼疮。出院后服用泼尼松片30mg qd*14天、莫西沙星0.4qd*6天。2周后门诊复查胸部CT如下:
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患者咳嗽、气促基本消失,无关节肿痛,目前一般情况良好。泼尼松逐渐减量维持治疗。治疗与转归:结缔组织病相关性间质性肺病在临床上常见,接诊时需要综合考虑,分析患者症状、体征、辅助检查,根据影像学等作出正确的判断,NSIP对激素反应良好,绝大部分患者症状能改善甚至完全缓解。该例患者SLE合并间质性肺炎早期使用激素治疗,同时积极抗感染,所以预后很好。
特别感谢阳春市人民医院 刘永锋老师给《呼吸界》的投稿!
本文完
排版:Aurora