案例回顾

患者中年女性，肥胖，11年前因“右侧脑出血”局麻下行脑内血肿穿刺引流术，术后遗留有左侧肢体偏瘫。4个月前因“左侧脑出血”行手术治疗，术后病情平稳，带气管切开套管出院。

1小时前头部剧烈活动后，频发呕吐，呕吐后突然出现呼吸困难，急呼120来院，急诊行胸部CT检查提示：双肺肺炎，气管切开术后。颅脑CT检查示“左侧脑出血吸收后，右侧脑软化灶”。

患者入院时T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP152/80mmHg，SPO290%，气管切开内吸氧，意识昏迷，刺痛肢体不能定位，双瞳孔等大等圆、直径1.5mm、对光反射迟钝，颈部无抵抗，双侧巴氏征（+）。

入院后即刻给予面罩吸氧6升/分，给予吸痰护理，吸痰管置入不通畅，经口鼻腔吸出少量痰液后患者气喘加重、呼吸急促、心率150次/分左右，查看胸部CT可见管腔远端贴壁，请重症医学科会诊，给予更换气管切开套管，吸痰管置入通畅，吸出褐色痰液（患者存在误吸），后患者气喘减轻，心率降至90次/分左右，血氧饱和度升至99%，给予补液、抗炎、改善神经元代谢等对症支持治疗。

1.气管套管型号不合适。本案例患者体型偏胖，颈部较短，常规气管套管偏短、大小不合适，容易导致套管滑出。

2.气管套管固定带松动。患者头颈部水肿消退后未及时调整气管套管固定带的松紧度，致套管固定不牢。

3.翻身方法不恰当，这也是常见的脱管原因之一。本案例患者在头部剧烈活动，猛然翻身时头、颈、躯干处于不同的轴线，颈部扭曲过大或颈部处于过伸体位，导致套管旋转角度过大而移位。

4.带气管切开套管出院患者宣教不到位，出院后由于失去了专业的医疗护理，加之不正确的导管维护习惯和生活方式等，出院后导管脱出事件发生率较高。

气管套管移位的发生有3种情况：

1.气管套管完全脱出体外。这种情况较容易发现，便于及时处理，抢救一般较及时。

2.气管套管下口脱出，气管进入气管前软组织。

3.不完全性移位，气管套管下口骑跨于气管前壁。后2种情况不易被立即发现，容易延误抢救时机。

气管套管发生移位时可造成气道不通畅，经气管套管吸痰时吸痰管在送入大约相当或略大于—个气管套管长度后即向前伸入困难，且用棉片法或耳听法检查气管套管无气流呼出。任何原因所致套管移位，均可表现为不同程度的呼吸困难、面色红紫、心烦不安、出汗等，部分患者有颈部、胸部皮下气肿。

1.选择合适的气管套管

选择合适的套管是防止脱管的主要措施之一 。根据患者颈部切口的大小、颈部的粗细、长短、皮下组织的深浅程度来选择合适的套管，及时做好评估。对颈部粗而肥厚者，进行气管切开前要根据患者的具体情况选择合适的加长型气切套管。

2.气管套管的固定与观察

根据患者情况及时调整松紧，通常以1指松紧度为宜，宁紧勿松。每天检查套管固定带的松紧度，及气囊位置(一般气囊位于9:00位置)防止气管套管扭曲，注意观察颈部皮肤是否有皮下气肿及出血的情况。

3.正确翻身

翻身或改变体位时，动作应轻柔，保持头、颈及上半身在同一直线上并同时转动，保持气管套管在正中位置，以避免套管脱出而发生呼吸困难。

4.掌握正确的吸痰方法

严格无菌操作，吸痰管进入气道由浅而深，每次吸痰时间<15 s，吸痰负压保持在106~160 kPa，严禁带负压进入气道或负压过大，粗暴不规范的吸痰会严重损害气道黏膜，出现局部水肿糜烂。选择合适的气道湿化方式，做到充分湿化，保持呼吸道通畅，以防止痰痂形成，阻塞管道而造成患者剧烈咳嗽而导致管道移位。

5.加强沟通，做好健康宣教

主动向患者家属讲解人工气道的目的、意义、必要性和脱管的危险性。患者出院当天，对家属进行健康指导，采取家属床边训练操作，护士现场指导的方法，让家属掌握导管护理方法；出院后，定期通过电话、微信等方式与家属保持联系，了解患者医嘱执行情况，从而形成多方互动的局面，使患者及家属获得更多的精神支持。

本文最终解释权归作者所有