肾脏肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，其中，恶性肿瘤占绝大多数，达90%以上。肾脏恶性肿瘤主要有肾细胞癌、肾盂癌、肾母细胞瘤、肾脏肉瘤和肾转移肿瘤等，其中，小儿以肾母细胞瘤多见，而成人则以肾细胞癌最多见。本文来详细介绍肾细胞癌的相关知识。

肾细胞癌（简称肾癌）是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，发病占肾脏恶性肿瘤的80%～90%，其中透明细胞癌最常见。

肾癌发病率仅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系统肿瘤第三位。在世界范围内，肾癌的发病率约占成人恶性肿瘤的2%～3%，发病率居恶性肿瘤第14位，死亡率居第16位。总体上发达国家发病率高于发展中国家，城市地区高于农村地区，男性多于女性，男女患者比例约为2∶1，发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50～70岁。我国肾癌的发病率呈上升趋势，人口结构老龄化、生活方式西方化及早期筛查的推广可能是发病率增高的原因。

（一）临床分类

世界卫生组织（WHO）共推出过4个版本的肾脏肿瘤分类标准，目前临床上使用的是2016年WHO第四版肾脏肿瘤分类标准。

（二）病理分级

肾癌病理分级是一个重要的预后相关因素，目前只适用于透明细胞癌和乳头状肾细胞癌。现阶段临床使用2016版WHO分级标准。

1级：400×镜下核仁缺如或不明显，呈嗜碱性。

2级：400×镜下核仁明显而且呈嗜酸性，在100×镜下可见但不突出。

3级：100×核仁明显可见，而且嗜酸性。

4级：可见明显的核多形性，多核瘤巨细胞和（或）横纹肌样和（或）肉瘤样分化。

（三）分期

肾癌分期采用最广泛的是美国癌症分期联合委员会（AJCC）制定的TNM分期系统，目前应用的是2017年更新的第8版。按临床分期和预后分组情况如下。

2017年第8版AJCC肾癌TNM分期（T为原发肿瘤、N为淋巴结、M为转移）

（四）肾癌临床分期/预后分组

肾癌的病因目前尚不明确，其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压药物使用等有关。吸烟和肥胖是公认的肾癌危险因素。

（一）基本病因

遗传性因素：大部分肾细胞癌是散发性的，遗传性肾癌占肾癌总数的2%～4%，多以常染色体显性遗传方式在家族中遗传，由不同的遗传基因变异造成。

已明确的遗传性肾癌包括VHL综合征（双侧多发的肾透明细胞癌和肾囊肿）、MET基因相关的遗传性乳头状肾细胞癌（Ⅰ型）、延胡索酸水化酶基因异常引起的遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（非Ⅰ型乳头状肾细胞癌）、BHD综合征（多发性肾嫌色细胞癌、杂合性嫌色细胞和嗜酸细胞肾肿瘤、乳头状肾细胞癌）、HRPT2基因相关的甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征（混合型上皮和基质肿瘤、乳头状肾细胞癌）。

（二）诱发因素

1、吸烟

吸烟是肾癌发病因素之一，大量研究认为吸烟是中等危险因素。有吸烟史的人患肾癌的相对危险度为1.3；而正在吸烟的人患肾癌的相对危险度为1.6。吸烟是目前公认的肾癌危险因素。

2、肥胖

肥胖程度一般用体重指数（BMI）来表示，体重指数增加，则患肾癌的危险性增加。

3、高血压及抗高血压药物

一些大型研究显示高血压和其相关药物使用可能是肾癌发病因素之一。高血压病患者、使用利尿剂特别是噻嗪类利尿药以及其他抗高血压药物的患者，患肾癌的危险性会增加1.4～2倍。

4、获得性囊性肾脏疾病

这类患者的肾癌发病率更高，且患者发病年龄更年轻，而且男女比例更高。

5、其他

有证据表明，饮酒、职业暴露于三氯乙烯、石棉、多环芳香烃等物质，以及高雌激素的女性等都有可能增加患肾癌的风险。

肾癌患者的临床表现复杂、多变。大多数是健康查体时发现的无症状肾癌。有症状的肾癌患者中最常见的症状是腰痛和血尿，少数患者是以腹部肿块来院就诊。10%～40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。20%～30%的患者可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。

1、典型症状

肾癌典型的三联征：血尿、腰痛和腹部包块。早期肾癌往往缺乏临床表现，当出现典型肾癌三联征时，约60%的患者至少已达临床T3期；当出现左侧精索静脉曲张时，提示可能合并左肾静脉瘤栓。

2、转移性灶引起的症状：部分肾癌患者是以转移灶的临床表现为首发症状就诊，如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。还会出现颈部淋巴结肿大、继发性精索静脉曲张及双下肢水肿等表现。

在转移性肾癌患者中，常见的转移脏器及转移发生率依次为：肺转移（48.4%）、骨转移（23.2%）、肝转移（12.9%）、肾上腺转移（5.2%）、皮肤转移（1.9%）、脑转移（1.3%）、其他部位转移等（7.1%）。

3、其他症状

主要表现为副肿瘤综合征，部分肾癌细胞分泌的产物能间接引起异常免疫反应，或其他不明原因引起的机体内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统病变。

副肿瘤综合征发生率约30%，表现为高血压、红细胞沉降率增快、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。出现副肿瘤综合征的患者预后更差。

（一）影像学检查

1、胸部X线

是肾癌患者手术前常规检查项目，但有可疑结节或临床分期Ⅲ期及以上的患者，需做胸部CT。

2、超声

是发现肾肿瘤最简便和常用的方法。肾超声造影检查有助于鉴别肾肿瘤良恶性，适用于慢性肾功能衰竭或碘过敏而不适宜进行增强CT扫描的肾肿瘤患者，以及复杂性肾囊肿患者的鉴别诊断。

3、腹部CT

腹部平扫加增强CT扫描检查是临床诊断肾癌和进行临床分期最主要的手段，可对大多数肾肿瘤进行定性诊断，具有较高的诊断敏感度和特异度。

4、磁共振成像

可用于对CT造影剂过敏、或其他不适宜进行CT检查的患者，对肾癌诊断的敏感度和特异度等于或略高于CT。

5、PET-CT检查

需明确有无远处转移病灶，或需对全身治疗进行疗效评价的患者。

6、核素骨显像

探查是否有骨转移以及治疗随访。

7、肾动态显像

能准确评价肾癌患者术前肾功能，有助于指导手术方案的决策。

（二）实验室检查

目的是了解患者的一般状况以及是否适用于相应的治疗措施，主要包括尿常规、血常规、红细胞沉降率、血糖、血钙、肾功能（血尿素氮、血肌酐和肾小球滤过率）、肝功能、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等项目。必要时还应进行凝血功能检测、尿细胞学检查以及核素肾图检查。

肾肿瘤穿刺活检：能为影像学不能诊断的肾肿瘤提供病理组织学依据。

目前，尚无公认的用于肾癌早期辅助诊断的血清肿瘤标志物。

肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需病理学检查。

肾脏的其他疾病也会出现腰痛和血尿等症状，如急性肾小球肾炎，会同时也伴有水肿和高血压，影像学检查可以对绝大部分肾癌进行临床诊断，但对于疑难疾病需要依靠病理组织活检来鉴别。

根据影像学检查的结果等确定肿瘤的临床分期，利用辅助检查评估患者对治疗的耐受能力，根据临床分期并结合患者的耐受力，选择恰当的治疗方式。

治疗原则：对局限性或局部进展性（早期或中期）肾癌患者采用以外科手术为主的治疗方式，对转移性肾癌（晚期）应采用以内科为主的综合治疗方式。

（一）外科手术

外科手术治疗肾癌通常是首选治疗方法，也是目前被公认可治愈肾癌的手段。

1、对早期肾癌患者可采用保留肾单位手术（保留肾脏的手术）或根治性肾切除术。这些手术可以采用腹腔镜手术或传统的开放性手术进行。

2、对中、期肾癌患者通常采用根治性肾切除术，这类手术通常采用开放性手术进行。

（二）介入治疗

对于不能耐受手术治疗的肾癌患者通过介入治疗的方法进行消融治疗、肾动脉栓塞可起到缓解血尿症状的作用，这是一种姑息性治疗方法。

1、消融治疗

对年老体弱或有手术禁忌证的小肾癌（肿瘤直径≤4cm）患者可选用能量消融（射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声）治疗。

2、肾动脉栓塞术

肾动脉栓塞术可用于肾肿瘤的姑息性治疗，以缓解血尿等临床症状、提高生存质量。

3、肝动脉栓塞术

选择性肝动脉栓塞术可用于治疗肝转移灶，防止肝功能恶化，提高生存质量。

目前，早期和中期肾癌患者手术后尚无可推荐的辅助治疗方案用来有效预防复发或转移。

（三）内科综合治疗

晚期肾癌应采用以内科治疗为主的综合治疗。外科手术切除患侧肾脏可以起到明确肾癌的类型和减少肿瘤负荷的作用，可以提高免疫治疗（如干扰素-α）或靶向治疗的有效率。

2005年12月美国FDA先后批准了推荐了索拉非尼、舒尼替尼、替西罗莫司、贝伐株单抗联合IFN-α、依维莫司、培唑帕米、阿昔替尼以及厄洛替尼八种靶向方案用于转移性肾癌患者的一线或二线治疗。

（四）放疗

主要用于肾癌的姑息治疗，如对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨转移、脑转移或肺转移患者做姑息放疗，达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。

肾癌并发症主要在治疗过程中出现，尤其是手术和靶向药物治疗。但经过术前准备和术中随时检查，均可降低并发症的发生率。

1、全身性并发症

根治性肾切除术后，大约20%的患者会出现术后并发症，手术死亡率约2%。全身性并发症可发生于任何手术后，充分的术前准备、避免术中低血压、适当补充血液和体液、术后呼吸训练、早期活动等均可减少这些并发症的发生。

2、胃肠道并发症

在手术过程中应经常检查有无胃肠道损伤，如有撕裂伤必须修补并引流。肝撕裂伤可用褥式缝合法修补，脾脏损伤通常应行脾切除，小的撕裂伤可用牛皮胶原或氧化纤维素处理。

行根治性左肾切除时可能会损伤胰腺尾部，最好的处理方法是行胰腺部分切除术。术中未能发现的胰腺损伤可导致术后胰瘘的发生，这是一极为严重的术后并发症，通常术后早期即可发现。其他可能发生的胃肠道并发症为肠梗阻。

3、出血

保留肾单位手术中可能出现明显出血，强调完全阻断肾动脉，必要时同时阻断肾动、静脉，可以减少术中出血。根治术后可能会出现术后出血，表现为疼痛、休克体征、腹部或腰部肿胀以及切口或引流处出血。

4、瘘道

肾部分切术后出现引流管引流出尿液，往往在肾集合系统愈合后消失。如出现持续性引流时，多提示尿瘘形成。当尿路引流无明显梗阻时，大多数尿瘘可以自愈。当存在明显的肾积水或持续性尿外漏时，需放置输尿管支架。多数尿瘘通过适当的保守和干预治疗，数周内均可自愈，少数需二次手术闭合瘘管或切除肾脏治疗。

5、肾功能不全

一般比较轻微，通过维持适当的水和电解质平衡可自愈。严重的肾功能不全需行临时或长期血液透析，并在术前告知患者风险。

6、栓塞后综合征

通常发生在栓塞治疗后，主要表现为发热、疼痛、恶心、呕吐、咳嗽、咯血等。此类并发症通常持续5～7天，经对症治疗后大多数患者可完全恢复。

7、消融治疗并发症

表现为发热、疼痛、出血、感染等，大部分为轻度。经对症治疗后大多数患者可以完全恢复。

8、靶向药物治疗不良反应

肾癌靶向药物虽然都是抗血管生成抑制剂，但具体作用靶点各有侧重不同，相应不良反应可能有较大差异。

其中常见的不良反应包括高血压、血液学毒性、手足皮肤反应、消化道反应、甲状腺功能改变、水肿、乏力等；少见但严重的不良反应有肝脏毒性、间质性肺炎、心脏毒性等。

晚期肾癌患者往往预后较差，早期局限性肾癌预后较好。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肾癌患者治疗后5年生存率分别可达到92%、86%、64%、23%。

（一）预防措施

肾癌目前尚无有效的预防措施，早期发现及时治疗可获较好的预后。健康的生活方式、饮食均衡、坚持适度合理锻炼、避免接触有害化学制剂对所有疾病都有预防作用。肾癌患者在治疗后应积极预防复发，做到及时巩固治疗、定期按时复诊、合理搭配饮食和保持良好心态。

（二）日常管理

肾癌患者在治疗过程中，经常会发生影响日常生活的不良反应或并发症，此时应积极寻求专业医学帮助，切勿自行停止或换药治疗。并做好如下几点：

1、心理护理：患者和家属都要强化对疾病的认识，增强治病的信心，消除焦虑恐惧心理。

2、饮食方面：应注意营养搭配，增加热量和食物含氮量，饮食宜清淡。

3、用药方面：应遵医嘱按时用药，并记录用药后的不良反应，出现发热、呕吐等症状应立即就医。

4、预防基础疾病：尤其是预防感冒，注意自我保护，养成规律的起居习惯，适度锻炼。

5、病情监测：排尿量监测；监测出血、感染、气胸等的发生。

6、定期随诊：

治疗后随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。对行保留肾单位手术的患者术后3个月内应行腹部CT扫描检查，以便医生掌握手术后肾脏形态的变化情况，可为今后的复查做对比之用。

各期肾癌随访时限：Ⅰ期、Ⅱ期肾癌患者手术后每3～6个月随访一次，连续3年，以后每年随访一次。Ⅲ期、Ⅳ期肾癌患者治疗后应每3个月随访一次，连续2年，第3年每6个月随访一次，以后每年随访一次。

肾癌早期症状并不明显。当发现肾癌三联征（血尿、腰痛、腹部肿块）、无原因的体重降低、身体侧面疼痛而且不自动消退、食欲减退等应及时就医检查。就诊科室：泌尿外科、肾脏内科、肿瘤科等相关科室。

总结：肾癌是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，发病率仅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系统肿瘤第三位，男性多于女性，男女患者比例约为2∶1，高发年龄50～70岁。肾癌早期常无症状，当出现肾癌三联征（血尿、腰痛和腹部包块）时大部分患者已达中晚期。肾癌治疗方式以手术治疗为主，晚期以介入、内科综合、放疗等方法进行姑息治疗，以提高患者生活质量。

特别说明：本文主要内容整理自《实用内科学》、《肾癌诊疗规范》、《肾癌诊疗指南》等，仅作医学科普学习，不做临床医疗使用，如果患有相关病症，请尽快到医院诊治。

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