目前防疫工作已经可以看见曙光，国内很多企业已经开始复工，我相信大家和张医生一样，都在心底里轻轻叹了口气，一个月来，张医生一直在守护着自己的科室，在这段时间发生了许多让人动容故事，今天张医生为大家讲述一个刚刚发生的故事。

三日前，张医生收治了一名78岁高龄患者（实际年龄82岁，那个年代的老人经常出现这种情况），病人在十日前没有任何的诱因，出现头痛，头晕，伴恶心，四肢乏力，没有抽搐，没有意识障碍。在家中未给予任何治疗，症状逐渐加重，病人逐渐出现不能行走，不能进食，不能饮水，体重下降，反应迟钝，为求诊治120送来我院。通过询问病史，张医生得知。该患者既往有高血压病史，有冠心病病史，有慢性支气管炎病史。无糖尿病病死无传染病病史，无手术及外伤史。没有食物及药物过敏史。没有输血史。入院后查体：体温36.6度，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压145/70mmHg。神志清楚，呼吸略急促。对答不切题，口齿含糊，查体不合作。全身皮肤无黄染。全身浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓正常，无肋间系增宽，双肺叩诊，呈清音，无杂音，腹平坦无压痛，无反跳痛。肝脾未触及。脊柱正常，四肢正常。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，动眼可合作，未见明显受限。四肢可活动，肌力均差，双侧巴氏征阴性。

因为患者高龄，入院后张医生首先怀疑脑卒中，立即给予头部ct即核磁检查，头ct回报提示未见颅内出血，核磁回报提示患者无颅内占位，无新发脑梗死。头颈部血管检查未见明显狭窄。仔细询问病史得知，患者10日来进食极差，张医生立即给予患者检查血离子，化验回报提示钠离子106.5mmol/L（正常值为135—145 mmol/L），氯离子67.8mmol/L（正常值为96—108 mmol/L）。依据化验回报，张医生诊断这个患者为重度低纳血症。

血清钠低于135mmol/L称为低血钠，急性低钠血症或有症状的慢性低钠血症患者可能需要在重症监护病房(ICU)接受治疗[1]。需要立即用高渗盐水治疗，以减少永久性神经损伤的风险。慢性低钠血症的纠正速度应足以减轻症状，但不能太快，否则会造成渗透损伤的危险[2].临床上老年人多见。原因有长期低钠饮食，应用排钠利尿剂，呕吐腹泻等。轻度低钠的临床表现是恶心呕吐，食欲不振，四肢乏力等。如果血钠低于125mmol/L，就容易并发脑水肿，出现头疼嗜睡，肌肉疼痛痉挛，进食后喷射样呕吐，神经系统症状和共济失调，容易摔倒，坠床。如果脑水肿进一步加重，就会出现脑疝，呼吸衰竭，昏迷甚至死亡。

钠是细胞外液中的主要离子，对人体来说有十分重要的作用，参与水的代谢，保证体内的水平衡，维持体内酸碱平衡，是胰液，胆汁，汗和泪水的组成成分参与，肌肉和神经功能的调节。钠的摄入主要是通过食物，尤其是食盐，每日摄入人体的钠几乎全部都由胃肠道吸收，经血液到肾脏钠的排出，主要途径是通过肾脏，皮肤及消化道来完成的，通常情况下，肾脏是钠的主要排泄器官。肾脏根据机体钠含量的情况，调节尿中排钠量，皮肤对钠的排泄，主要是通过汗液排出，朋友们可能都有过体验，汗液尝起来是咸咸的，特殊情况下。如大量出汗，通过皮肤排出钠则大大增加，运动员或健身爱好者经过剧烈活动后需要在在补充的水里加入食盐就是这个道理。也有少量随粪便排出，钠的排出量与机体的摄入量相关。摄入的少，排出的少。但无钠摄入时，机体仍可有少量的钠排出，因而长期的无纳摄入，也将导致机体的钠缺失，出现钠代谢的异常。

经过再次询问病史，此患者因为患有慢性支气管炎，一旦摄入过多的食盐，则会出现剧烈咳嗽，故患者多年来一直保持极低的食盐摄入，导致体内的钠不足。当血液中的钠低于125mmol/L以后，患者出现了继发脑水肿，出现头疼嗜睡，肌肉疼痛痉挛，进食后喷射样呕吐，进一步加重低钠，如果任由疾病进展，将会危及患者生命。

此患者来院时状态已经极差，患者已经出现了精神症状，反应迟钝，不能进食，伴呕吐，四肢无力，口服补充已经不可能，只有经过静脉给予补充，但由于患者82岁高龄，心脏已经不能承受大量补液，而且如果过快补充高浓度钠盐，还会造成患者脑神经的进一步损害，治疗上非常棘手。张医生经过考虑，应用3%的浓钠缓慢静点，时刻监测患者的各项生命体征，入院第一天补充了500ml，患者第二天血钠测定为108mmol/L，但患者已经可以摄入少量水，恶心症状消失，张医生判断，患者不止低钠，还有明显的脱水，所以经过第一天的补钠后血钠并为出现明显的提升，但是症状明显好转，在入院的第二日除了加强静脉补钠补液外，还增加了经消化道补充食盐，采用口服食盐胶囊补充的方法，减轻患者口感上的不适。到了第三日，患者已经可以在家人的搀扶下行走，少量进食。

低钠血症的早期纠正并不困难，上述这位老人治疗上感觉棘手主要是因为就医不及时导致病情过重引起的，在这里张医生提醒家有高龄老人的家庭需要注意，由于老人年龄过高，身体对疾病的反应比较迟钝，所以一旦发现老人有轻微的异常，需要及时就医，以免发生诊治不及时危及患者生命。

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【参考文献】

1.Edelman, IS, Leibman, J, O’Meara, MP, Birkenfeld, LW. Interrelations between serum sodium concentration, serum osmolarity and total exchangeable sodium, total exchangeable potassium and total body water. J Clin Invest. 1958;37(9):1236–1256.

2.Mohan, S, Gu, S, Parikh, A, Radhakrishnan, J. Prevalence of hyponatremia and association with mortality: results from NHANES. Am J Med. 2013;126(12):1127–1137. e1.

@想好好做医生的胖子