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特别鸣谢

病例提供医生

薛 利 天津医科大学总医院

指导医生

郑红梅 天津医科大学总医院

【主诉】发热10余天

【现病史】患者主因“发热10余天”入我院急诊，体温最高38.2℃，无呼吸道、消化道、泌尿系症状，无寒战，间断服用“退热药”治疗。此后，间断出现恶心、呕吐，偶有胸痛，头痛，当地医院抗感染治疗效果不佳。近期体重减轻4斤。

【既往史】高血压病史5年，最高150/100mmHg，服用氨氯地平5mg Qd，血压控制在130/80mmHg。长程持续性房颤病史2年，2021.08.24于我院行房颤射频消融术，术后服用“利伐沙班、胺碘酮、雷贝拉唑、参松养心胶囊”治疗，房颤未发作。血糖升高病史2年，饮食控制，未服药。右侧肘管综合征病史，右手小指麻木。

【个人史】否认吸烟、饮酒史。否认食物、药物过敏史。久居河北省衡水市，预防接种史随当地。

【家族史】否认家族遗传病史。

【入院查体】T 38.2℃，P 80次/分，R 12次/分，BP 144/106mmHg，66.8kg，172cm。神志清楚，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心界不大，心音有力，律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

【辅助检查】

血常规：WBC 11.42X109/L↑，N 76.2%↑

血生化：Na+ 129.6mmol/L↓，Glu 8.1mmol/L

ECG: 窦性心律，80次/分。（图1）

图1

UCG: LA 40mm，LV 50mm，RA 40mm，RV 32mm，LVEF 62%，三尖瓣增厚、闭合不良，TR 轻中度。

腹部超声：肝胆胰脾肾未见异常。

胸CT平扫：双肺纹理增多，右肺上叶及左肺下叶微结节影，右肺中叶钙化影，纵膈内小淋巴结影，部分钙化（食道吞造影剂未见，未见造影剂外渗）（图2）。两肺间质纹理增多，小叶核心结构可视性增强，考虑细支气管炎。

图2

头CT: 颅脑CT平扫脑质未见确切异常。

头MR: 轻度脑白质稀疏，双侧筛窦炎。

【入院诊断】

1.发热 2.心律失常 长程持续性房颤 心脏射频消融术后 3.高血压2级（高危）4.电解质紊乱 低钠低氯血症 5.右侧肘管综合征

【分析】

患者老年男性，持续性房颤射频消融术后3周余，出现发热38.5-39.5℃，持续不缓解，当地医院对症治疗，无改善。近期出现恶心、呕吐，伴头痛、胸痛等伴随症状，首先不除外食道损伤，以致心房食道瘘可能。回顾手术记录，房颤射频消融：双侧环肺静脉电隔离，窦律下左房基质标测未见低电压区，未行基质干预。术中消融数据，见图3，左房后壁未过多干预，AI值相对低。入急诊当日，即完善胸部CT平扫（食道吞造影剂），未见食道造影剂外渗，亦不能完全除外该诊断。收入院，进一步评估，及鉴别诊断。

图3

【治疗经过】

入院后补液支持，对症退热，抑酸，抗感染(哌拉西林/他唑巴坦)，维持电解质平衡。抗凝(利伐沙班)，胺碘酮(后换用索他洛尔)，降压(氨氯地平)治疗。

查肺静脉CTA: 1.四支独立肺静脉与左心房相连，左下肺静脉开口处官腔略窄，其外壁及邻近心房后壁外脂肪密度增高，未见确切对比剂漏出，食管管腔内未见对比剂影；2. 左心房内未见确切充盈缺损（图2）。进一步排除心房食道瘘可能。

但患者仍有发热，体温最高39.5℃，服用“退热药”，体温短暂下降后很快再次升高，38.5-39.5℃；体温升高后有头痛，胸痛，恶心、呕吐。继续完善发热待查鉴别诊断，见表1-3。因血常规、CRP、PCT等反应细菌感染指标均无明显异常，入院4天即停用抗生素，给与补液支持，对症退热，补充氯化钠、钾维持电解质平衡。

表1

表2

表3

患者入院低7天，出现意识障碍，淡漠，嗜睡，仍高热状态；查体：四肢肌力正常，腱反射阳性，病理征阴性，颈软，脑膜刺激征阴性。复查头CT 轻度脑白质稀疏。请神经内科及感染科会诊，考虑不除外神经系统疾患可能，建议完善脑脊液检查。当日行腰穿：取出清亮脑脊液10ml，测压力 100mmH2O。治疗：甘油果糖脱水、降颅压，甲强龙，对症补液，纠正电解质紊乱，患者意识好转，能正确回答问题。

脑脊液检查回报：Glu 0.9mmol/L，Cl 97mmol/L，ADA 8U/L；结核分枝杆菌脱氧核糖核酸 阳性，利福平耐药监测 敏感。至此，诊断明确，结核性脑膜炎。治疗：1.脱水降颅压：20%甘露醇 250ml iv Q12h，2.甲强龙 40mg iv Q12h，3.抗结核治疗：莫西沙星 0.4g iv Qd，异烟肼 0.3g Qd，利奈唑胺 0.6g Bid，乙胺丁醇 0.75g Qd，4.转传染病院进一步治疗。

表4

表5

【出院诊断】

1.结核性脑膜炎 2.心律失常 长程持续性房颤 心脏射频消融术后 3.高血压2级（高危）4.电解质紊乱 低钠低氯血症 5.右侧肘管综合征

天津医科大学总医院郑红梅教授：患者老年男性，房颤射频消融术后3周，出现发热，消化道症状及胸痛、头痛，首先需要除外这一时期严重的消融术后并发症——心房食道瘘。完善胸部CT（食道吞造影剂），及肺静脉CTA检查，影像学上不支持该诊断。同时头CT、头MRI未见气栓、栓塞表现，亦不支持该诊断。此后诊断方向转为发热的鉴别诊断，感染性（细菌、病毒、真菌、结核等），肺感染性（免疫、肿瘤等），以及患者的住宿环境、毒物接触史都进行详细排查。这个过程中，患者出现意识障碍，及时完善脑脊液检查，明确病因，治疗跟进，患者目前病情平稳。回顾患者病史，其年幼时父亲患肺结核，该患者胸CT提示右肺中叶钙化影，纵膈内小淋巴结影，部分钙化，均提示肺内结核表现。结核性脑膜炎作为一种严重的肺外结核病类型，是由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统感染性疾病，其不仅可累及脑膜、脑实质，也可累及脊髓、脊膜，致残率和病死率高。早期诊断及早期治疗是降低其致残率和病死率的关键。 由于结核性脑膜炎早期临床表现不典型，且缺乏统一、可靠的诊断标准，导致早期诊断困难。结核性脑膜炎脑脊液主要特点是淋巴细胞增多、脑脊液低糖、蛋白水平升高。金标准是在脑脊液涂片或培养找到结核杆菌。发热、头痛、呕吐、感觉异常及颈项强直是结核性脑膜炎常见的表现形式。结核性脑膜炎患者的低钠血症是一种常见的电解质紊乱，接受治疗的第一个月内发生率高达 30%-50%；其主要原因是抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretichormone secretion,SIADH）、脑耗盐综合征（Cerebral salt-wasting syndrome,CSW）、反复呕吐等。

山西大医院李学文教授：该病人是房颤射频消融术后并发症和合并症的鉴别，因患者发热时期正处在消融术后20余天，心房食道瘘的出现时期，顾进行影像学、血液检查，基本排除后，针对合并症抽丝剥茧，最终明确诊断。

天津泰达医院邸成业教授：患者发病时间敏感，不除外心房食道瘘诊断，心房食道瘘一般发病进展迅速，患者发病10余天，无明显脑栓塞表现，细菌感染指标无异常，基本可排除。

首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授：心房食道瘘我们中心之前遇到2例，都进行外科手术治疗，及时诊断，及时外科治疗是救治的关键。一般心房食道瘘发病急，进展迅速。影像学检查发现左心房气栓，脑补气栓、血栓，有助于明确诊断；但是影像学检查阴性，并不能完全除外诊断，需要结合CRP、PCT等炎症指标综合考虑。

天津医科大学总医院蔡衡教授：射频消融术后3-4周，是心房食道瘘出现的敏感时间。射频消融利用热能转换对肺静脉前庭、心房等部位造成透壁损伤，从而实现长期有效的肺静脉隔离以及线性阻滞的导管消融方式。由于左心房后壁与食道解剖毗邻，肺静脉隔离过程中射频的热能能够穿透心肌组织造成食道损伤(esophageal injury，EI)，甚至可能发展为严重并发症——心房食道瘘(atrial esophageal fistula，AEF)。尽管AEF发生率仅有0.03％～0.1％，但预后差，病死率高，是导致房颤消融围术期死亡的第二大因素(约16％)：发现而未处理的AEF病死率近100％，即使通过内外科干预，病死率仍高达50％。目前普遍认为三种机制可能导致食管损伤：①消融能量直接热能导致食管损伤；②消融能量损伤食管动脉从而造成食管继发缺血性损伤；③食管周围神经损伤。胸部增强CT是快速诊断AEF的方法之一，心房内、纵隔内气体影是常见的影像学表现。食管钡餐在早期诊断时也有一定作用，该方法敏感性低。神经系统症状，如抽搐、卒中、TIA、意识障碍、脑膜炎甚至昏迷等。气体栓塞是常见的并发症，头颅 CT 可见颅内多发的气体影，当出现中枢神经系统并发症时患者死亡率将会增加。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：患者诊断明确，处理及时，鉴别诊断层层深入，最终虚惊一场，患者预后亦较好。房颤消融，需要平衡成功率与并发症，对于左房后壁消融，AI相对低一些，避免心房食道瘘发生是最重要的预防。同时，针对持续性房颤，环肺静脉隔离后是否附加线性消融，仍需进一步讨论。但是，对病人的管理，需要全面。比如，患者高血压，血压控制是否达标；糖尿病，血糖控制是否严格；房颤消融术后，改善预后，提高成功率，需要对病人综合管理，获益最大。患者明显的低钠血症，最后与结核性脑膜炎相关，启发我们需要大内科基本功。

老年男性病人，房颤射频消融术后3周余出现发热、消化道症状及神经系统症状，是房颤射频消融术后并发症和合并症的鉴别，因患者发热时期正处在消融术后20余天，心房食道瘘的敏感阶段，首先及时完善影像学及血液检查，基本排除诊断后，即进入对发热待查的大内科鉴别诊断，抽丝剥茧，最终明确诊断。

参考文献：

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