随着房颤射频消融手术的广泛开展，房颤患者术后的管理愈发显得重要。房颤患者术后出现胸痛，是常见但需要高度重视的情况，找出其原因，并给予及时的处理，才能避免严重的临床后果。房颤患者术后的胸痛，可能的原因很多，包括气胸、心包填塞、心房食管瘘、心肌梗死、肺栓塞等。说起来气定神闲，但各个都是要命的狠角色。不过今天的这个病例，病因有点不一样。

作者：何金山 北京大学人民医院

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患者52岁男性，因心悸1年余入院，院外诊断为阵发性房颤，尝试了β受体阻断剂、普罗帕酮和胺碘酮等药物，房颤仍有发作并伴有明显的症状，于是决定进行射频消融手术。手术过程再普通不过，穿刺左侧锁骨下静脉，放置冠状窦，两次穿刺房间隔，环肺静脉构建左房的电解剖模型，而后压力导管完成双侧的肺静脉隔离，由于是阵发性房颤，并没有进一步加线消融。看起来这就和其他的阵发性房颤一样，术后观察3天左右，即可出院。

患者是在下午3点左右完成的手术，手术当天夜里10点出现了胸痛的症状，胸痛表现为与呼吸相关的刺痛。为患者完善了胸片，未见气胸，未见心包积液征象（图1）。这是典型的房颤患者围术期管理，因为进行了锁骨下静脉穿刺，因而需考虑到穿刺相关并发症的可能如气胸，但胸片无阳性发现，基本可除外。另外需要考虑到的致命并发症就是心包填塞，患者无心率快、血压低等典型表现，胸片未见心影增大，也不支持。

图1：患者开始出现胸痛，完善的胸片，未见气胸和心包积液表现，但回顾来看，左侧胸腔看似密度增高

患者胸痛原因未能明确，只能继续观察。次日凌晨4点，患者睡眠中痛醒，伴有呼吸困难，症状进一步加重，测血压100/60 mmHg（患者平素血压130/80 mmHg左右），心率100次/分。立即为患者完善了床旁心脏超声，仍然未见心包积液，看来心包填塞是确确实实除外了。可患者胸痛还在，这是什么原因呢？随后做完的床旁胸片，让大家吓了一跳，患者左肺几乎全白了（图2）。

图2：随后复查的胸片，可见左侧胸腔变白，提示发生了血胸

对比X线下的透光度，加上短时间内出现的特点，一个名字进入了我的脑海“血胸”。即大量的血液进入了患者的胸腔，最大的可能是患者在进行锁骨下静脉穿刺时，同时损伤到了血管和胸膜，胸膜腔内为负压，会对血管破损处产生“吸引力”，使得血液很容易进入胸膜腔（图3）。

图3：气胸、血胸和血气胸的定义，血液进入胸腔，形成血胸，结合锁骨下静脉穿刺的操作，此区域附近血管损伤加上胸膜破损的可能性大

开始时进入胸膜腔的血液比较少，胸膜炎明显，疼痛症状很重；随着血液的累积，整个左侧的胸腔大量血液，两层胸膜分开，疼痛症状缓解，但大量失血造成的血流动力学不稳定，和胸腔内积血压迫造成的呼吸困难开始显现出来。当然，房颤患者术中应用大量的肝素，和长期服用的抗凝药，也在血胸形成过程中发挥了重要作用，如果类似的损伤发生在无需抗凝的患者中，可能并不会造成如此严重的后果。

明确诊断后，立刻暂停了患者的抗凝治疗，补液、输血，胸腔穿刺置管引流。幸运的是，经上述治疗后，患者的情况很快得到了稳定，胸腔内积血逐渐减少（图4），使用抗生素预防可能继发的感染，患者仅出现了2天的低热，体温波动在37.5℃以内，其余时间并未出现发热。

图4：患者经胸腔置管引流后，积血逐渐减少，红色箭头指示胸腔内置管

结 语

临床就是这样，既要收获治愈疾病助健康之完美的喜悦，也要承担束手无策发生并发症的风险，并不是每一次都能化险为夷，但熟悉和识别可能的并发症，是救治这些患者的关键。

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