这是一位六十五岁的老太太，曾因乳腺癌行右乳切除术，既往有高血压糖尿病、血脂异常病史，此次因为胸痛间断发作三天收入院。本以为是一个冠心病患者，结果查房细问一下症状，患者胸痛是胸痛，正在胸骨后，疼的时间也短，一分钟左右就缓解了，并且是吃饭的时候才痛，喝水的时候不痛。这一特点好了，怎么也不像是心绞痛了。因为这个疼痛，近几天来饭也不敢吃了就喝点稀的，关键还血糖高，喝稀的更高了。这才来就诊，患者形体中等偏胖，整个人说话底气来看，并不虚。除此疼痛之外，还有睡眠不好，其他没有什么不适。查舌黯，苔薄白，脉沉弦。

这样一个患者，辨起证来还真不知如何下手，患者倒是反复强调这个疼痛发作的特点，一遍又一遍地问是怎么回事，用不用查查造影啊，看看血管有没有事，造影是不是很痛苦啊，等等一堆问题。我看患者虽然有诸多冠心病危险因素，但是症状确实不像心绞痛，我说：“你这个应该是食管的问题，我们先试试中药吧，可能有用，不行再查查。”

我看得出患者不太信任的眼神，以及焦躁不安的表情。于是我从患者心烦不安入手，结合患者舌脉，考虑属于虚烦的栀子证，栀子豉汤本就可以治疗“胸中结痛”，“胸中窒”的，再就是联想到以前看过的医案中，治疗吞咽困难的一个名方，名古屋玄医的利膈汤，好像效果不错。于是就尝试地下了三剂药。配方颗粒剂，水冲服，日一剂。

我刚开始也是抱着试一试的态度，后来越想越符合这个患者。患者素有乳岩病史，想是痰瘀体质，这个病吧，确实挺让人烦躁的，想吃吃不了，想患者应该是有气郁的，这个脉不是都沉嘛，古人脉法“六脉沉主郁”。所以要开郁散结滞，这个利膈汤嘛，半夏与附子同用，用一对相反的药，应该是取其相反相激的方法。

仲景的附子粳米汤中就是半夏与附子同用，用来治疗“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”，显然是有寒气水饮上逆的，却不用吴茱萸汤以温寒化饮降逆法，我认为原因就是这个“痛”字。我们常说“痛则不通”，不通那是什么不通，我认为是气不通，这个气不通，郁结在那，局部就气有余了，“气有余便是火”，所以《内经》病机十九条说“诸痛痒疮，皆属于心”，因为心属火啊。气被郁结，化火就会痛；郁结在哪，哪就痛；哪痛，肯定是有阳气郁结住了。

当然这个不是说郁结住了都是实证，这个只是局部的阳气郁结，只是提示局部实而已，并不代表整体是实证。所以这个“腹中寒气，雷鸣切痛”那是有阳气郁结在腹中，被什么结住了，是腹中的寒气水饮，所以用附子散寒气，半夏化水饮，关键是二者相反而相激荡，附子散寒，得半夏之反，阳气升散力增强，半夏逐水饮，得附子而降气更速，因此寒气水饮结滞可以速解。如果用吴茱萸汤，只能镇得了寒逆，阳气却不能速升，寒呕可除，腹痛难愈。

话说回来这个利膈汤，我想也是取此意，只是附子粳米汤，用粳米、甘草来益其胃气胃津；利膈汤，用栀子来消激荡出来的阳气，恐其痛解烦更甚。三剂药后，患者症状真如我所料，完完全全消失了。只是睡眠仍差，于是我从患者面色黄暗无光泽，考虑气血不足所致眠差，以归芍四君子汤合利膈汤善后。虽然胸中疼痛症状缓解，但恐其再生，仍合用了利膈汤，只是减少了栀子的用量，因为这个激荡的阳气本身就是人的元气一部分。

药后患者睡眠较前明显改善，患者也不同意进一步查冠脉造影了，就这么出院了虽然我到最后也不知道，是不是患者真有食道什么问题，只是下了一个心脏神经官能症的诊断在出院证明上，到底还是在建议一栏上写了去消化科查查食道，万一有食道癌，就麻烦了。毕竟这个利膈汤原来是用来治疗食道癌的，虽然改善吞咽症状方面不错，但是之前看的医案中总体的预后还是不行的，这个我想如果解完胸中这个结滞以后，还是得从东垣那里去寻求治疗之法吧。