本文原载于《中华医学杂志》2019年第6期

本文作者：王青海 苏琳凡 李玲 严晓伟

病历摘要

患者女，66岁，因\"间断胸闷、气短2年，加重1周\"于2018年1月12日收入北京协和医院心内科。2016年2月患者\"上呼吸道感染\"后出现胸闷憋气，伴水肿及夜间阵发性呼吸困难，在我院第1次住院，查白细胞3.26×109/L，血红蛋白88 g/L，血小板94×109/L；红细胞沉降率34 mm/h，超敏C反应蛋白（hs-CRP）9.62 mg/L；N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）6 444 ng/L。心电图：窦性心律，Ⅲ、aVF及V1~V3病理性Q波，ST段压低0.1 mV，完全性右束支传导阻滞（图1）；超声心动图（ECHO）：左心增大，室间隔及左室下壁基部无运动，左室射血分数（LVEF）35%，估测肺动脉收缩压（PASP）60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），少-中量心包积液。冠状动脉CT血管造影（CTA）：冠状动脉重度钙化，左主干及右冠状动脉轻度狭窄，前降支近中段重度狭窄（图2），回旋支近中段中度狭窄。考虑患者慢性心力衰竭急性加重，心力衰竭原因为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）可能性大，给予培哚普利、美托洛尔、螺内酯、呋塞米、地高辛，阿司匹林及瑞舒伐他汀治疗，患者病情好转出院。2016年10月患者无明确诱因再次出现憋气，下肢水肿，夜间呼吸困难，至我院查肌钙蛋白I（cTnI）0.309 μg/L，NT-proBNP 38 979 ng/L，复查ECHO和心电图大致同前，给予静脉注射呋塞米、硝酸甘油和多巴酚丁胺治疗后症状改善。为明确患者是否需进一步冠状动脉血运重建，完善正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）心肌代谢显像示：左室心尖、前壁、前间壁、后间壁基底、下壁心肌血流灌注缺损，未见明显心肌存活（图3）。考虑患者血运重建收益不大，继续药物治疗。2018年1月患者受凉后咳嗽、咳白泡沫痰，伴夜间不能平卧，尿少及下肢水肿，再次收住我院。既往患者1971年因工伤右膝以下截肢；2016年诊断为亚临床甲状腺功能减退症，给予甲状腺素治疗。病程中否认皮疹、反复口腔溃疡、关节肿痛、光过敏、异常脱发等。无烟酒嗜好，孕2产2，家族史无特殊。

图1 患者2016年2月心电图

图2 患者冠状动脉CT血管造影

图3 患者心肌PET/CT显像

体格检查：体温36.2 ℃，血压111/61 mmHg，体质指数17.2 kg/m2。半坐卧位，颈静脉充盈，双下肺可闻及湿啰音，心率120次/min，心律绝对不齐，左下肢可凹性水肿。实验室检查：白细胞2.16×109/L，血红蛋白103 g/L，血小板88×109/L；丙氨酸转氨酶180 U/L（参考值：7~40 U/L），天冬氨酸转氨酶110 U/L（参考值：13~35 U/L），红细胞沉降率31 mm/h（参考值：0~20 mm/h），超敏C反应蛋白（hsCRP）9.2 mg/L（参考值：<3.0 mg/L）；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.90 mmol/L，血清三碘甲状腺原氨酸（T3）0.554 nmol/L（参考值：1.02~2.96 nmol/L），游离T3 1.89 pmol/L（参考值：2.77~6.31 pmol/L），促甲状腺激素1.92 mU/L（参考值：0.38~4.34 mU/L）；糖化血红蛋白6.5%；cTnI 0.083 μg/L，NT-proBNP 19 382 ng/L；24 h尿蛋白0.36 g；血电解质、肾功能、血清铁蛋白、叶酸、维生素B12及血糖正常。心电图：心房颤动，余大致同前（图4）。患者此次入院原因考虑仍为慢性心力衰竭急性加重，新出现心房颤动，开始时间不详。给予静脉注射呋塞米、去乙酰毛花苷，患者症状改善，复查ECHO：双房及左室增大，室间隔及左室下壁基部无运动，LVEF 22%，PASP 52 mmHg，中等量心包积液，右心房顶部可见一中等强度回声影，大小约9 mm×11 mm，血栓可能性大（图5）。下肢深静脉超声：未见明确血栓。

图4 患者2018年1月心电图

图5 患者超声心动图

患者心血管病危险因素不多，但冠状动脉病变程度较重，心脏功能差，需进一步明确患者的病因。完善免疫学指标：抗核抗体（ANA）（+）H 1∶640，抗双链DNA抗体（dsDNA）（+）1∶20，抗可溶性核抗原抗体（-），补体C3 0.505 g/L（参考值：0.73~1.46 g/L），C4 0.079g/L（参考值：0.1~0.4 g/L），抗心磷脂抗体（ACL）29 kU/L（参考值：<12 kU/L），抗β2糖蛋白1（β2GP1）70×10-3 RU/L（参考值：<20×10-3 RU/L），狼疮抗凝物（LA）2.75（参考值：≤1.2），抗人球蛋白试验阳性。免疫科会诊：患者长期红细胞，白细胞及血小板低，心包积液，ANA和抗ds-DNA抗体滴度升高，同时伴LA，β2GP1，ACL升高，结合心腔内血栓形成，考虑系统性红斑狼疮（SLE）诊断成立，继发抗磷脂抗体综合征（APS）可能性大，建议给予泼尼松0.5 mg·kg－1·d－1，羟氯喹0.2 g/次，2次/d，华法林抗凝[目标国际标准化比值（INR）2.0~3.0]。与患者和家属沟通后，给予激素、羟氯喹和华法林治疗，患者情况稳定后出院。

分析与讨论

患者为老年女性，病程2年，主要表现为反复胸闷、水肿，夜间阵发性呼吸困难。初次就诊时ECHO证实患者存在LVEF减低的心力衰竭，根据心电图、ECHO、心肌核素及冠状动脉CTA检查结果，患者心力衰竭原因可能为冠心病，陈旧心肌梗死。病程中一直存在血三系降低和心包积液，完善免疫学指标后确诊SLE，继发APS可能。患者以慢性心力衰竭反复加重为主要表现，同时多系统受累，分析其诊疗过程中遇到的问题，以增强对系统性疾病与心血管疾病关系的认识。

诊治难点：

患者为老年女性，以反复心力衰竭急性加重就诊，同时合并的免疫系统疾病表现容易被忽略，导致漏诊。

患者存在慢性心力衰竭、持续心房颤动、右心房血栓、冠状动脉狭窄及SLE，可疑继发APS，临床情况复杂，选择治疗方案难度大。

启示：

免疫系统疾病可引起心肌、瓣膜或血管损害，临床表现可不典型或很隐匿，面对心血管病患者时要注意排查患者是否合并系统性疾病。

系统性疾病引起心脏损害的情况并不少见，准确诊治需要全面评估患者的临床情况，充分利用实验室和影像学检查，多科合作诊治。

冠状动脉疾病是SLE心脏损害中很重要的部分，SLE患者较同龄者动脉粥样硬化发生早，传统心血管病危险因素（如糖脂代谢异常、高血压、吸烟等）只是SLE合并冠心病的部分危险因素，SLE存在的自身抗体、慢性炎症、内皮功能障碍等共同促进了SLE早发动脉粥样硬化的发生发展[1]。本例为老年绝经后女性，是冠心病的好发人群，虽然合并的传统危险因素不多，但伴SLE，可疑继发APS，可以解释患者冠状动脉多支血管不同程度的狭窄。SLE是除传统危险因素外冠心病的另一独立危险因素，患者易出现动脉粥样硬化、冠状动脉炎、冠状动脉瘤和微血管病变[2]，本例患者的冠状动脉病变应该是多重因素共同作用的结果。

心腔内血栓在临床诊疗中并不少见，心脏本身疾病或全身疾病均可导致心腔内血栓形成。本例患者表现为右心房顶部血栓，右心系统内血栓较多源于其他部位血栓的迁徙，亦可原发于右心房室。心力衰竭患者多存在心腔扩大、室壁运动减低、血管内皮功能不全、血小板活化，另外，继发性红细胞增多、长时间卧床、限制液体入量和利尿剂的使用均使心力衰竭患者血栓形成的概率升高。扩张型心肌病患者常见血栓发生部位依次为左心室、右心室、右心房和左心房，而冠心病患者多在节段性室壁运动异常的部位（如左心室室壁瘤）形成血栓[3]。但总体上，窦性心律的心力衰竭患者，血栓年发生率不高，Framingham研究显示，血栓的年总发生率为2.4%（女性）和1.8%（男性）[4]。患者最近一次心力衰竭加重时心律为持续心房颤动，开始时间不详，心房颤动导致心房规律收缩消失，影响心腔内血流动力学，合并心力衰竭时，血液淤滞更易发生，在左心房附属结构中（左心耳）更加明显，心房颤动时血栓最常见的部位是左心耳和左心房。本例患者未发现外周静脉系统血栓，没有迁移性血栓的证据，血栓发生在右心房顶部，不符合心房颤动和左心功能不全常见的血栓发生部位，需考虑有无其他导致心腔内血栓的原因。进一步筛查发现患者ANA阳性，抗dsDNA抗体阳性，且ACL、β2GP1和LA阳性，结合患者血三系减低及心包积液等表现，确诊SLE，可疑继发APS。推测患者右房内血栓形成可能与房颤引起心房内血流动力学异常和APS引起的高凝状态相关[5]。

缺血性心脏病是SLE致死的主要原因，基础治疗包括戒烟，控制血压、血糖等危险因素，应用他汀类药物稳定斑块及抗血小板药物抑制血小板聚集等。除动脉粥样硬化外，本例患者的冠状动脉病变有免疫因素参与，患者SLE活动度（SLEDAI）评分为7分（低补体2分，血小板减少1分，心包炎2分，抗ds-DNA抗体滴度升高2分），提示SLE轻度活动。另外患者APS抗体三阳性，因此在心脏疾病治疗的同时，需加用激素及免疫抑制剂控制SLE的进展。高剂量的糖皮质激素增加心血管病危险因素，加重动脉粥样硬化，引起水钠储留，加重心力衰竭。在治疗上可适当减少糖皮质激素的用量，合用可降低低密度脂蛋白胆固醇和抑制血小板聚集的羟氯喹[6]。对于合并SLE的冠心病患者，治疗过程中需同时考虑SLE的活动情况及动脉粥样硬化的情况，确定激素及免疫抑制剂的使用，适当的免疫病的治疗可使炎症反应得到控制，自身抗体清除，有利于控制心力衰竭和冠状动脉病变的进展。

本例患者同时存在冠心病、慢性心力衰竭、持续房颤、心腔内血栓、SLE和可疑APS，临床情况复杂。心力衰竭、房颤和APS使患者血栓栓塞的概率增加[7]，有抗凝治疗指征，同时患者冠状动脉多支病变，也存在抗血小板治疗的指征，这种情况下的抗栓策略尚无明确指南可循。本例患者为稳定冠心病，对于稳定冠心病的患者合并房颤，有抗凝治疗指征时，现有研究提示在华法林治疗的基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死的发生率，却显著增加出血事件[8]。对于所有稳定冠心病合并房颤的患者，均推荐口服抗凝药单药治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高，且出血风险较低，否则不推荐抗凝药联合抗血小板治疗。研究显示新型口服抗凝药（NOACs）预防非瓣膜病心房颤动（NVAF）的血栓栓塞事件不劣于华法林，而且对于>75岁的患者有更好的有效性和安全性[9]，已被指南推荐用于NVAF的抗凝治疗，也适用于冠心病合并NVAF的患者。NVAF的抗凝治疗，可按照CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED出血评分权衡利弊后决定。本例患者存在心腔内血栓，有较高栓塞风险，可考虑应用口服抗凝药如华法林或NOACs预防栓塞事件。但是本例患者合并SLE，可疑继发APS，NOACs是否适用，需进一步探究。NOACs在APS治疗中的有效性仅限于少量的病例研究，提示在预防血栓复发方面并不劣于华法林[10]，作为一类有前途的药物，还需大规模临床试验证实其效果。综上，给予患者临床证据较多的华法林预防栓塞，定期复查ECHO和APS相关抗体，进一步明确APS诊断。

免疫、内分泌、神经和血液系统疾病常可累及心脏，临床上对于以心血管系统疾病为主要表现的患者，应结合其临床表现，进行全面地诊断和鉴别诊断，合理应用实验室和影像学检查，明确患者有无合并系统性疾病，并与相关科室密切合作，为患者制定完善的个体化治疗方案，并且长期随访。

利益冲突

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

（参考文献略）