作者：米勒之声

来源：中国医刊

作者：车向明，徐铭军，首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科

硬脊膜穿破后头痛（postdural puncture headache，PDPH）是椎管内麻醉较常见的并发症。产科患者由于性别、年龄、妊娠等因素，在手术时广泛采用椎管内麻醉，故PDPH更为常见，其主要特征是椎管内麻醉后1～3天出现直立性头痛，即患者立位时出现头痛或加重，平卧位时头痛减轻或消失。产科患者出现PDPH后往往影响其活动及哺乳，且可增加住院天数及住院费用，故已成为患者产后投诉麻醉医生的主要原因之一。 2009年美国麻醉医师协会对已结案的索赔案件进行整理发现，PDPH已成为患者因麻醉获得赔偿的第二大常见原因，亦是产科患者起诉麻醉医生的第三大原因。由此可见，PDPH给患者带来的痛苦已远远超出麻醉医生的预估，这也警示麻醉医生要积极预防、尽早发现并积极治疗PDPH，避免PDPH严重并发症的发生。本研究对产科患者PDPH的治疗表现，相关危险因素以及预防和治疗的研究进展进行综述。

1. 定义

国际头痛分类诊断标准对PDPH的定义如下：头痛于硬脊膜穿破（accidental dural puncture，ADP）发生后5天内出现；头痛部位在前额和枕部；直立位15分钟内头痛出现或加重；卧位15分钟内头痛减轻或消失；1周内自发缓解或经硬膜外自体血填充治疗后48小时内缓解；可伴有颈部僵硬、耳鸣、听觉减退、畏光、恶心等症状。并非所有的ADP都发生PDPH。产科椎管内麻醉ADP的发生率约为1.5%。一旦发生ADP造成PDPH的风险约为52.1%。最近的一项研究显示，当硬膜外穿刺发生ADP后，PDPH的发生率高达76%～82%。 产科患者椎管内麻醉后出现的头痛并非都是PDPH，因为孕产妇本身就是头痛的高发人群。通常情况下需与以下原因造成的头痛相鉴别：产后焦虑紧张；睡眠不足；停服咖啡因类药物；紧张性头痛或偏头痛病史；子痫或子痫前期；脑血管病变如蛛网膜下腔出血；大脑皮质静脉血栓。只有排除以上原因且近期有腰椎穿刺病史的产后头痛才需考虑PDPH的可能。

2. 临床表现

发生ADP后最常见的症状为PDPH，虽说大多数产妇发生PDPH后可自愈，但仍会明显延长住院天数，且有少数产妇发生PDPH后未能及时发现及治疗，可发展为慢性头痛或导致严重并发症。

2.1 常见的临床表现

①头痛：多于腰椎穿刺后1～3天出现，少数出现于7天后，特点为直立位时出现或加重，卧位时减轻或消失；

②恶心呕吐：因存在脑膜刺激征，患者可伴或不伴恶心呕吐；

③颅神经麻痹：有些患者除头痛外还可出现颅神经麻痹的症状如耳鸣、耳聋、复视等。

2.2 并发症

PDPH如未得到及时治疗，可演变成严重并发症。

①慢性头痛：Webb等研究发现，发生PDPH后有28%的产妇可发展成慢性头痛。

②可逆性脑血管收缩综合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS）：是产后血管病的一种，该综合征是以较长时间的可逆性脑大中动脉收缩为病理基础，以反复急剧发作的剧烈头痛为主要临床表现，可伴有局灶性神经功能缺损或癫痫发作的临床综合征。RCVS的发病机制尚不明确，对于发生PDPH的产妇可能是由于脑脊液丢失，使脑组织发生移位，对脑的机械刺激增加所致。

③硬膜下出血：是ADP最严重的并发症之一。发病原因主要是当硬脊膜穿破后，脑脊液减少使其对脑组织的支撑作用减弱，脑尾偏移可致桥静脉撕裂。临床症状为剧烈的头痛和局灶性神经系统症状。头痛程度及持续时间与出血速度及出血量呈正相关。当PDPH患者突然出现头痛加剧、烦躁、呕吐、抽搐或癫痫发作，甚至意识障碍时需高度怀疑硬膜下出血。但有些患者只表现为呕吐而无头痛，或头痛特征与体位无关，因此较难诊断。由于该并发症死亡率可高达13%，故早发现、早诊断尤为关键。

④颅内出血：由于脑脊液丢失造成低颅压，脑血管代偿性扩张致脑血管破裂（特别是伴有凝血异常、接受抗凝治疗及存在动脉瘤的患者）。

⑤颅内静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）：是指多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍所致的高颅压性脑血管病。女性产褥期高发，约占所有CVST的5%～20%。病因或危险因素可分为感染性和非感染性，前者常继发于化脓性感染或非特异性炎症，后者多与高凝状态、血液淤滞、血管壁损伤及颅内压过低有关，另有部分患者原因不明。85%以上的患者存在一种或多种危险因素。

3. 相关危险因素

与PDPH相关的危险因素较多，包括年龄、体重指数（body mass index，BMI）、性别、穿刺针型号、穿刺针口径大小、穿刺针斜面的方向、穿刺时患者的体位、操作者的技术、穿刺次数等。

3.1 年龄与BMI

有研究显示，18～30岁是PDPH的高发年龄，且低BMI的年轻孕妇是PDPH的最高发人群。老年人由于动脉硬化而阻碍脑血管扩张，其PDPH的发生率较低。尽管有儿童PDPH的个案报道，但PDPH极少发生于10岁以下儿童，其原因尚不明确。

3.2 性别

对于性别是否是PDPH的危险因素一直以来存在争议。相对于男性，女性的PDPH发生率更高，许多学者认为与女性对疼痛更敏感、更易诱发疼痛反射等有关，如女性也是紧张焦虑性头痛和偏头痛的高发人群。

3.3 妊娠

妊娠期脂肪重新分布及隆起的巨大子宫改变孕妇正常的脊柱生理弯曲等因素都是造成孕妇椎管内穿刺困难及易发ADP的高危因素。Faure等却发现，病态肥胖的孕妇PDPH的发生率较低，并认为此结论是由于肥胖孕妇的腹部脂肪堆积可增加腹压及硬膜外压力致脑脊液丢失减少。

3.4 头痛

有慢性头痛病史或有近期头痛病史的患者易发生PDPH。Khraise等研究发现，有慢性头痛病史的患者发生PDPH的风险增加了4.6倍。

3.5 PDPH病史

研究显示，以往发生过PDPH的患者再次发生PDPH的风险高于无PDPH病史的人群。

3.6 穿刺针口径大小、针尖类型

穿刺针口径大小及类型是PDPH最重要的危险因素。穿刺针口径越大发生PDPH的概率越大，使用22G针发生PDPH的风险比25G针高出6倍；与切割式针尖相比，使用笔尖式针尖发生PDPH的概率增加5倍。

3.7 腰麻穿刺时穿刺针斜面方向

多项研究显示，当穿刺针斜面与脊柱长轴相平行时，PDPH的发生率明显低于穿刺针斜面与脊柱长轴相垂直时。其原因与硬脊膜的组织结构特点有关，因硬脊膜的纤维走行与脊柱长轴平行，当穿刺针斜面垂直脊柱长轴进针时，如造成硬脊膜穿破即为横断面切割，留存的破口较平行进针推挤开的破口大，更易于脑脊液外流。有报道称穿刺针斜面垂直进针者的PDPH发生率是平行进针者的3倍。Khraise等的研究显示，反复穿刺可使PDPH发生的风险增加2.22倍。此外，当硬膜外针到达硬膜外腔后穿刺针斜面由平行转为垂直位即穿刺针斜面对头部或尾部时，以及向硬膜外腔推注空气测试是否有阻力等因素都会增加发生ADP的风险。

3.8 患者接受穿刺时的体位

有研究显示，患者采用坐位接受穿刺时PDPH的发生率高于采用侧卧位者；还有研究发现，采取坐位穿刺者PDPH后需行硬膜外血补丁（epidural blood patch，EBP）的概率高于侧卧位者。

4. 治疗与预防

4.1 预防

PDPH的预防手段包括去枕平卧、对症处理。当发现ADP时，麻醉医生往往嘱患者术后去枕平卧，目的在于避免因脑脊液丢失而出现PDPH。但最近有meta分析发现ADP后是否平卧对PDPH的发生没有明显影响。

4.2 药物治疗

现阶段常用的治疗药物包括咖啡因、茶碱类、曲坦类、普加巴林等。大量文献证实以上药物可治疗或缓解PDPH患者的症状，但尚无针对这些药物治疗有效性的对照研究。有证据显示PDPH的疼痛与P物质和神经激肽受体相关。非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、巴比妥类、阿片类药物等常作为一线药物，但缺乏其有效性的相关数据。 甲基黄嘌呤即咖啡因和茶碱常用于缓解PDPH，效果良好，其作用机制可能为：①通过干扰肌浆网摄取钙离子、阻断磷酸二酯酶、拮抗腺苷，使脑血管收缩；②通过刺激钠钾泵来增加脑脊液的生成。治疗头痛和神经源性疼痛的曲坦类药物是高度选择性5-羟色胺受体（5-HT）激动剂。常规剂量的舒马曲坦服用后8小时后几乎完全代谢，因此该药被认为可用于哺乳期的妇女。此外，麦角新碱、加巴喷丁、普瑞巴林也都具有缓解或减轻PDPH头痛的作用。麦角新碱随母乳分泌的量极小，故可用于哺乳期妇女。加巴喷丁对PDPH的治疗效果优于麦角新碱和咖啡因，可使患者的疼痛评分显著降低。促肾上腺皮质激素和皮质醇能够与丘脑-垂体-肾上腺轴相互作用，因而被作为推荐治疗方案。这些药物的作用机制尚不清楚，可能是通过释放醛固酮增加血容量，使脑膜水肿、封闭硬膜孔，从而减少脑脊液丢失，或使脑组织内β-内啡肽增多以减轻疼痛。

4.3 针灸治疗

传统的针灸治疗对缓解和减轻PDPH有效。有文献报道针灸对PDPH有明显的辅助治疗作用，可明显降低疼痛程度并缩短疼痛持续时间。对于拒绝接受有创治疗（如EBP）的患者，针灸治疗可作为一种选择措施。

4.4 枕大神经阻滞

枕大神经由颈2和颈3发出的感觉神经纤维组成，经半棘肌和斜方肌之间进颅。发生ADP后由于脑脊液丢失使脑组织下沉，可牵拉三叉神经尾侧复合体导致疼痛。此来源的疼痛可以通过枕大神经阻滞治疗。

4.5 硬膜外腔填充治疗

4.5.1 硬膜外腔推注胶体液和（或）生理盐水 国内外均有大量研究证实硬膜外腔推注胶体液或生理盐水可预防和治疗PDPH，其机制是利用硬膜外填充液体产生的压力阻止脑脊液由硬脊膜的破口继续外漏。硬膜外持续泵注生理盐水的具体方法为：当发生ADP后，放弃原穿刺点操作，选取另一间隙行腰硬联合麻醉常规放置硬膜外导管，术中分次推注羟乙基淀粉20ml，术毕连续泵注生理盐水5～6ml/h。术后每日随访，3天后如患者PDPH症状消失或明显减轻即可拔除硬膜外导管；如症状持续存在可继续泵注生理盐水直至症状明显减轻或消失。

4.5.2EBP 患者ADP后如出现PDPH症状，可取患者静脉血10～30ml，推注至硬膜外腔即可。其作用机制是依靠血凝块封堵硬脊膜的损伤破口，阻止脑脊液的进一步外漏。此方法起效快、效果确切。虽然EBP目前已成为国际公认的治疗PDPH最有效的手段，但对于其在我国是否适宜推广一直存在争议。因担忧硬膜外穿刺有再次发生ADP的可能，以及发生注射部位疼痛、下肢放射性疼痛、硬膜外血肿、硬膜外感染、马尾综合征等并发症的可能，许多麻醉医生对该方法持反对态度。此外，有文献报道，硬膜外腔推注吗啡也可有效预防PHPH的发生，并可减少EBP的使用。

4.6 保守治疗

对于某些发生PDPH但拒绝或不适合有创性治疗的患者可采取保守治疗和对症处理，如每日静脉输注液体2500～3000ml，头痛严重者给予口服非甾体抗炎药止痛，恶心呕吐者给予止吐药。 综上所述，PDPH可给患者带来以头痛为主要症状的不适及远期不良后果，及早发现、治疗是预防PDPH严重并发症最有效的手段。PDPH的治疗方法多样，无论无创的药物治疗还是有创的填充治疗都可有效预防和减轻患者的头痛等症状。麻醉医生实施椎管内麻醉操作应严格遵循操作常规，有条件者可先行超声定位，尽可能减少穿刺次数，提高穿刺单次成功率，最大限度减少ADP及PDPH的发生。

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