今天上午来了一位女性病人，38岁，高高瘦瘦的，面色显的有点苍白憔悴。

我问她今天是什么原因来看医生，来做检查呢？她说是因为前几天体检，发现尿潜血又多了一个加号+，变成尿潜血两个++号了，但自己没有任何不舒服，怕有什么问题，就来看看医生。医生给她开的也只是泌尿系统双肾、输尿管，膀胱的超声检查而已。

瘦高体型

我问她有没有腰酸、腰痛、尿频等症状，我心里在想她会不会是肾炎了，但她说这些不舒服的症状都没有。又问她以前有没有过尿蛋白加+号？她也说没有过蛋白尿。

这时我给她超声波扫查，发现双肾大小、形态、结构也都正常，血供也都正常，没有肾结石，也没有肾囊肿或者结节肿瘤什么的。双侧输尿管也没有扩张，膀胱也充盈良好，内壁光滑，没有结节及肿瘤。可以说她的泌尿系统，双肾、双输尿管、膀胱，从结构上看都是正常的，未发现有任何异常。

我给她边扫查边给她讲解图像，说没有发现异常，然后她自己也说，是的，我这毛病都有十几年了，每次查尿常规，都说有潜血，但每次检查都说肾没问题，膀胱也没问题。我每年都有体检，而且中间我还生了个孩子，做过很多次的尿检，每次说有尿潜血，可就是查不出哪里有问题，也真是奇怪了……我都不当回事儿了，都习惯了，可是这次体检说尿潜血加号又多了一个，就有点担心了，我就又来看一看，她自己在那巴拉巴拉地说着……

同时我自己也在思考着这到底是为什么呢？双肾、输尿管、膀胱都没有问题，也没有炎症，她自己也没有任何不舒服的症状，我在回忆以前学过的知识，无痛血尿，一般都是膀胱肿瘤会引起，可是她的膀胱看的很清楚，内壁光滑，并没有发现有肿瘤或者结节呀，而且她知道这种情况已经有十几年了，如果有肿瘤，也应该比较大了，应该不会漏诊的，这到底是怎么回事呢？？？

想着想着，突然之间，脑子里蹦出一个名词~~胡桃夹综合征！！

心里想着，对，会不会是胡桃夹综合征呢？记得很多年前，我刚上班那时候，有一个同事的女儿，才六七岁的样子，好像就是反复有尿潜血。同事带着她女儿也是到处看病做检查，看了很多医院和专家，也没查出到底是怎么回事，前前后后也看了有两年左右，最后听说是有一个专家跟她说有可能是胡桃夹综合征，结果超声一检查，还真是这个病，后来，就偶尔去我们科室去复查一下就可以了。

这时我心中只是有这个考虑，但还不能轻易就跟病人说太多，只跟她说我想到了另外一个病，有可能会跟腹部血管有关系，我现在给你查一下，看看是不是那个病，咱们排除一下，她说好，然后我就赶紧把超声探头放到她的上腹部中部去扫查血管。

果不其然，正如我所想，扫查到了非常典型的胡桃夹综合征的典型超声图像。如下图：

箭头所指为左肾静脉走行，中间被压扁，右边又扩张

最扁的地方宽约0.2cm，右侧扩张部分宽约1.85cm，宽9倍多

明确之后，我就开始边扫查，边给她指着屏幕进行讲解，从这个病的发病原理讲起，肾血管的走行，如何被挤压，而影响到血流速度，血流压力等，结合图像，这样子非常形象，她也完全能看的懂。再进一步讲一下这个病的发展变化，以及可能发生的情况，会严重到什么程度，作为她本人，该怎么做，怎么预防，怎么治疗等等，她听的明明白白，连连感谢我，说这十几年的头疼问题，今天终于被您给查出来了，真相大白了，哈哈……

箭头所指为压扁的左肾静脉横断面，很扁吧

我问她最近是不是更瘦了呢？她说没有，还胖了两斤呢……，其实不然，看后面的……

下面就跟我一起来学习一下这个胡桃夹综合征吧：

胡桃夹综合征(nutcracker syndrome)，异名：左肾静脉压迫综合征(left renal veIn cntrapment syndrome)，又称胡桃夹现象。是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内而受到挤压，常伴有左肾静脉血流速度的下降、受压处远端静脉的扩张，受到挤压而引起的血尿、蛋白尿、左腰腹痛和精索静脉曲张的一种疾病。

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当胡桃夹现象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列临床症状时，称为胡桃夹综合征。

1950年医生首次描述了左肾静脉受压的现象，但当时并未引起重视。1972年比利时医生通过膀胱镜检分侧留取尿液证实左肾静脉受压可引起左肾出血，并首次将该病命名为“胡桃夹综合征”。

两根血管形成夹角，形似胡桃夹

胡桃夹综合征患者发病年龄在4～40岁之间。最常见的临床症状为血尿（包括肉眼或镜下血尿），蛋白尿及左侧腰腹部疼痛。

胡桃夹综合征也叫左肾静脉压迫综合征，是由于肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角过小，引起左肾静脉回流障碍所致，常发生在瘦长体型的儿童和青少年。此女性病人就是瘦高体型。

左肾静脉穿行于夹角内，进入下腔静脉

正常此夹角约为45°～60°，被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜和神经纤维丛等填充，使左肾静脉不致受压，而胡桃夹现象/胡桃夹综合征患者此夹角一般小于16°，此病人的夹角约为23°，所以她的尿潜血一直也不是特别严重，也就只有一个加+号。

穿行过程中，容易被挤压

由此可见，太瘦了也不好，我建议她可以适当胖一点，腹腔脂肪多一些，可以帮她把那个夹角撑开一些，这样子左肾静脉就不致受压了。她说终于有理由可以不用减肥了，哈哈……，跟您说实话吧，我这段时间确实在减肥呢……哈哈，你看，不要跟医生说假话哦，说了假话，也给你查出来，露馅儿喽~~

尿潜血

主要临床症状表现为血尿伴/不伴腰痛，直立性蛋白尿，还有腹痛和男性左侧精索静脉曲张等。

超声表现为仰卧位时探查左肾静脉，远心端内径大于受压狭窄段内径的三倍以上，或者脊柱后伸位20分钟后，内径比为四倍以上，彩色多普勒血流显示左肾静脉受压狭窄处血流速变细、紊乱、流速明显增快，而狭窄的远心端流速明显降低，频谱低频。

做完检查起来，我们开始从头分析这个病，我又发现她的面色有点苍白憔悴，就问她有没有贫血？

她说确实自己有一点贫血，一直有，吃过补铁、补血的药也不行，这回终于找到原因了，由于这个胡桃夹现象，导致她的左肾静脉受压，静脉回流障碍，从而左肾有出血，尿中这么一直有出血，她不贫血才怪呢……

贫血

　　胡桃夹综合征的诊断是排除性诊断，即典型的临床症状和辅助检查能够证明存在“胡桃夹”结构，同时排除其他可能引起临床症状的病因（如先除外肿瘤、结石、感染、畸形和肾小球疾病等）。
　　目前较为公认的诊断指标为：

1.尿红细胞形态为非肾小球源性（即尿中红细胞形态正常比例>90%）。

2.尿中钙排泄量比正常（Ca/Cr（钙/肌酐）<0.20）。

3.膀胱镜检查为左侧输尿管喷血（肉眼血尿发作时）。

4.肾活检正常或轻微病变。

5.腹部B超、CT和MRI表现为左肾静脉受压、扩张。

6.下腔静脉和左肾静脉测压证实左肾回流障碍，左肾静脉压与下腔静脉压力差在4mmHg以上（也有报道压力差为5mmHg）。

7.排除其他可能引起血尿的病因。

本病诊断的“金标准”是左肾静脉造影，测量其远端与下腔静脉的压力差>0.49kpa以上，即可确诊。但血管造影是有创检查，相比之下B超检查方便易行，应作为最常用的检查手段。多普勒B超检查在仰卧位、直立位、左侧卧位、右侧卧位时受压的左肾静脉内径扩张3倍以上即可确诊。

支架

　　对于本病的治疗，由于大多数患者随着年龄的增长，腹主动脉和肠系膜上动脉夹角处脂肪及结缔组织的增加或侧支循环的建立，淤血状态可得以改善而症状缓解，故一般对病程短、年龄小、症状较轻、无并发症的患者采取临床观察。有学者认为硝酸银溶液经输尿管导管灌注肾盂治疗效果较好。

　　手术治疗也是常见的治疗方法。手术适应证包括：①经2年以上观察或内科对症治疗，症状无缓解或加重的，成人NCS患者治疗可更为积极，观察6～12个月即可；②出现并发症者，如贫血、腰肋痛及精索静脉曲张，反复乏力、头痛、焦虑等，已影响工作或生活的患者；③有肾功能损害，排除其他原因者。

　　介入治疗即在左肾静脉狭窄处行血管支架置放术，有比较好的疗效，现在已越来越多地替代了手术治疗。

增肥一点

最后，我再跟大家梳理一遍：由于这位女性病人先天两支血管的夹角过小，又由于她很瘦高，腹腔没有足够的脂肪帮忙撑开那个夹角，导致穿行于其中的左肾静脉受到压迫，从而导致左肾出血，所以每次体检检查尿常规，总是有尿潜血，然而总是尿血，所以她会有贫血。

所以最后只能建议她稍微增胖一些，然后再观察一下尿潜血的情况如何。如果还是没有改善，而且给她造成了比较严重的症状，那时再考虑其他治疗方案。

做个微胖女人，挺好的，哈哈……