作者：黄益澄、严蓉、陈美娟、黄海军

单位：浙江省人民医院感染病科

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

>>>>

病例介绍

患者，女，71岁，既往体健，因“反复发热8天”于2019-10-29入院。患者8天前无明显诱因下出现发热，体温最高达40℃，伴畏寒寒战，咳嗽咳痰不明显，至杭州市某医院就诊。

查血常规+CRP+PCT：WBC 2.10×109/L、N 90.4%、CRP 85.75mg/L、PCT 0.28ng/ml；肺部CT：两肺广泛感染，两肺广泛小粟粒状结节，两侧胸膜增厚（图1）。3次痰找抗酸杆菌均阴性，先后予头孢曲松针、头孢哌酮舒巴坦针、美罗培南针抗感染治疗效果不佳。

图1 患者的肺部CT表现

入院查体：神志清，精神软。皮肤巩膜无黄染，未见皮疹出血点，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及啰音。心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿，神经系统查体未见明显异常。

>>>>

后续进展

患者急性病程，炎症指标高，首先考虑感染性发热，肺部感染可能性大，但具体病原学不明。

入院后继续予美罗培南针经验性抗感染治疗，并进一步完善相关检查：WBC 4.15×109/L、N 74.4%、HGB 101 g/L、PLT 147×109/L、CRP 27.7mg/L、PCT 0.32ng/ml、ESR 13mm/h；1-3-β-D葡聚糖 146.30pg/ml；曲霉菌半乳甘露聚糖阴性；T-SPOT阳性（表1）；痰细菌+真菌培养：白色念珠菌++；余ANA、ANCA、肿瘤标志物、血培养等检测未见明显异常。

表1 患者的T-SPOT检测结果为阳性

患者仍持续发热（图2），结合患者肺部粟粒样结节、T-SPOT阳性，需考虑血行播散型肺结核。11月06日予行支气管镜检查：左上叶前段开口狭窄（图3）。

图2 患者持续发热

图3 支气管镜检查结果

患者曾经痰培养示白念++，当日支气管镜检查完毕后加用利奈唑胺+莫西沙星+卡泊芬净经验性抗感染治疗，患者次日体温即恢复正常。

随后肺泡灌洗液X-pert、隐球菌荚膜抗原、细菌+真菌培养、细胞病理学检查均阴性。

但患者11月12日再次出现发热。复查肺部CT显示：两肺散在多发炎症，两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织膨胀不全，双侧支气管壁增厚，部分管腔狭窄，纵隔多发淋巴结（图4）。

图4 复查肺部CT

行胸腔穿刺，胸水常规：WBC 530个/μL，淋巴细胞（L）62%；胸水生化：PRO 2950mg/dL，ADA 13U/L。

考虑患者经强有力、广覆盖抗感染治疗效果仍欠佳，且病程中出现血三系进行性下降（WBC最低至1.62×109/L，HGB最低至93 g/L，PLT最低至47x109/L），血液系统疾病肺部浸润不能排除。

予完善骨髓穿刺+活检，骨髓涂片提示反应性骨髓象。行PET-CT：肝脏饱满，脾脏肿大，FDG代谢均增高；所示全身骨FDG代谢不均匀增高；双肺弥漫性网格样、条片状、斑片样密度增高影，FDG代谢增高；首先考虑炎性病变，需鉴诊合并血液系统疾病（图5）。

图5 PET-CT检查

患者诊断未明，仍持续发热，治疗效果不佳，患者家属要求转院。12月09日外院行肺穿刺活检提示肉芽肿性炎，综合病史考虑结核感染，转结核专科医院予异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+莫西沙星诊断性抗结核治疗，患者体温逐步恢复正常。

12月16日骨髓活检回报：造血细胞间可见组织细胞增多伴肉芽肿形成（图6）。

图6 骨髓活检

患者多部位肉芽肿性炎，T-SPOT阳性，诊断性抗结核有效，血行播散型肺结核诊断基本明确。

>>>>

病例讨论

回顾整个病例，该患者其实有多项线索均提示结核感染，我们也曾经考虑分枝杆菌感染的诊断，但肺泡灌洗液X-pert阴性最终让我们错过了结核的诊断，提示我们不能过分依赖某几项实验室检查。

肉芽肿是指巨噬细胞及其演化的细胞（如上皮样细胞、多核巨细胞）聚集和增生所形成的境界清楚的结节状病灶，是一种特殊类型的慢性增生性炎症。可引起肉芽肿性肺疾病的原因主要包括2大类，即：

（1）感染性肺肉芽肿病，如结核或非结核分支杆菌（NTM）、真菌（如曲霉、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌）、寄生虫感染；

（2）非感染性肉芽肿病。前者最常见的病因是分支杆菌和真菌感染，后者最常见的是结节病[1]。

而骨髓活检发现肉芽肿的几率更低，约为0.3%-3%。目前已报道的可引起骨髓肉芽肿的最常见原因有以下3类：

（1）感染性疾病：首位原因，约占35%-50%，其中分枝杆菌、布鲁杆菌、伤寒、荚膜组织胞浆菌及EBV感染最为常见；

（2）恶性肿瘤；

（3）结节病[2-8]。

因此，尽管肉芽肿性病变对某种疾病并不具特异性，但可大大缩小所需鉴别的疾病范围。

最后回顾本例患者，T-SPOT阳性，肺和骨髓均发现肉芽肿性病变，应首先考虑血行播散型肺结核的诊断，最终诊断性抗结核有效也进一步支持结核病的诊断。

参考文献：

[1] 张德平, 孟凡青. 肉芽肿性肺疾病[J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2011, 10(2)：202-205.

[2] 冯俊, 张弘, 钟定荣. 骨髓肉芽肿病20例临床分析[J]. 中华内科杂志,2009, 48(6):485-487.

[3] Crispin P, Holmes A. Clinical and pathological feature of bone marrow granulomas: A modern Australian series[J]. Int J LabHematol,2018,40(2):123-127.

[4] Brackers de Hugo L, Ffrench M, Broussolle C, et al. Granulomatous lesions in bone marrow: clinicopathologic findings and significance in a study of 48 cases[J]. Eur J Intern Med,2013,24(5):468-473.

[5] Vilalta-Castel E, Valdés-Sanchez MD, Guerra-Vales JM, et al. Significance of granulomas in bone marrow: a study of 40 cases[J]. Eur J Haematol,1988,41(1):12-16. [6] Wang Y, Tang XY, Yuan J, et al. Bone marrow granulomas in a high tuberculosis prevalence setting: A clinicopathological study of 110 cases[J]. Medicine (Baltimore),2018,97(4):e9726.

[7] Mori N, Ohya H, Oba K, et al. Epithelioid cell granuloma in the bone marrow secondary to Epstein-Barr virus infection[J]. Lancet Infect Dis,2017,17(4):460.

[8] Muniraj K, Padhi S, Phansalkar M, et al. Bone marrow granuloma in typhoid Fever: a morphological approach and literature review[J]. Case Rep Infect Dis, 2015;2015:628028.