对于急性胸痛的救治策略，韩雅玲院士团队给出4个建议！

自2019年12月，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒（COVID-19）感染的肺炎患者。随着疫情的蔓延，全国各省份及境外均发现了确诊患者。截止2020年2月6日确诊患者已达28065例，大大超过了2003年非典时期的确诊例数，辽宁省确诊患者已达到89例。

国家卫健委将该疾病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并要求采取甲类传染病的预防、控制措施。众所周知心血管疾病是我国成人死亡的首因，冬春交替季节又是急性胸痛性疾病的高发时期。

在这一特殊的情况下，急性胸痛可能与此新型传染病合并发病，如何做到在科学防控疫情的前提下合理进行急性胸痛救治尤显重要。

受辽宁省卫健委、辽宁省医学质控办公室委托，辽宁心血管专业医疗质控中心及胸痛中心委员会结合辽宁省目前疫情及急性胸痛疾病特点，紧急制定了在COVID-19感染防治背景下急性胸痛救治策略及人员防护的指导意见，供我省各级医院参考借鉴。本意见稿将根据国家及省相关规定及疫情防控的变化及时更新。

一、总 则

先对所有来诊的心血管患者进行COVID-19感染的筛查，将其分为确诊、疑似、不能排除及已排除4类，具体定义见附件1。

1. 暂缓住院原则 ：对于低危胸痛患者（慢性稳定型心绞痛或GRACE评分＜109分的不稳定型心绞痛、病情稳定的主动脉夹层动脉瘤等），尽量避免住院治疗，待疫情控制后择期入院治疗。

2. 就近原则 ：急性胸痛患者应就近就诊、原地治疗，尽量减少患者转运和人员流动。对于明确诊断或疑似为COVID-19感染的患者，如合并急性心肌梗死、急性主动脉夹层及急性肺栓塞等心血管急危重症，原则上应在当地定点医院隔离观察并治疗，由院方组织心血管专家会诊，也可进行远程会诊，以制定救治方案。诊疗流程和防护措施按院方制定防控流程执行。

3. 安全防护及定点转运原则：暂不能排除COVID-19感染的急性心肌梗死患者在发热门诊或急诊指定隔离区首诊，若为疑似患者则收入医院隔离病房，待排除COVID-19感染后，方可转入心脏监护病房。

如在院外发病，应就近转运至我省卫健委指定的定点医院进行治疗。转运患者的原则为已排除COVID-19感染（否则需要负压型救护车），以减少疫情扩散。防护分级请参照附件2。

4. 溶栓、优化药物治疗优先原则：对于明确诊断或疑似为COVID-19感染患者，如合并急性ST段抬高心梗（STEMI），原则上应就地收入隔离病房，符合溶栓适应证、无溶栓禁忌证者建议优先溶栓治疗；若为非ST抬高型心梗（NSTEMI）和主动脉夹层动脉瘤患者，原则采用优化药物治疗，待肺炎治愈后再选择进一步介入治疗策略；有溶栓禁忌证的STEMI或极高危NSTEMI患者，须在负压层流的导管室进行介入治疗（目前我省暂无，待建成后可执行此项救治；无负压层流导管室条件下建议优化药物治疗），术后转入隔离病房。导管室施术人员实行三级防护。

5. 运用信息化手段原则：鼓励各级医院充分利用信息化手段，交班、开会采用视频电话会议形式，尽量减少医护人员聚集开会的次数，最大限度压缩会议时长。

省、市、地区大型综合性医院心内科或心血管专科医院启动远程会诊、指导下级医院或传染病院等专科医院的急性胸痛的救治。

6. 第一时间上报原则：对于明确诊断或疑似为COVID-19感染患者做到早发现、早诊断及早隔离，应及时就地隔离或转至定点医院进行诊治。

二、急性胸痛救治策略

1. 急性心肌梗死的救治原则

接诊STEMI、NSTEMI患者后，首先要进行COVID-19感染初步筛查，再进行心血管及其它病史采集以及体温、心电图等检查，进行缺血的危险分层。对疑似、不能排除的患者进行肺CT及血标本采集。

1.1 STEMI救治原则

简要流程见图1。

图1 COVID-19疫情防控形势下STEMI患者诊治推荐流程图

1.1.1 确诊或疑似的COVID-19感染患者合并STEMI

1.1.1.1 生命体征稳定的STEMI患者

（1）STEMI发病时间在12 h内：处于再灌注时间窗内的患者，若无溶栓禁忌证，则首选在ICU隔离病房行溶栓治疗，建议首选特异性纤溶酶原激活剂以提高溶栓成功率，溶栓成功后继续在隔离病房治疗，待肺炎痊愈后择期行介入治疗。

若有溶栓禁忌证或溶栓失败且无PCI禁忌证，须在具有负压层流的导管室进行PCI治疗，术后转入隔离病房；反之则直接到隔离病房优化药物治疗。

（2）STEMI发病时间在12 h以上：在ICU隔离病房进行优化药物治疗。

1.1.1.2 生命体征不稳定的STEMI患者

（1）以呼吸衰竭及非心脏功能衰竭为主：转入ICU隔离病房实施优化药物治疗，必要时呼吸辅助治疗。（2）以心衰为主：评估STEMI的发病时间是否大于12h，若＜12h，在稳定血流动力学措施（IABP）支持下选择溶栓治疗，或无PCI禁忌证可在具有负压层流的导管室进行PCI治疗，术后转入ICU隔离病房。

1.1.2 暂不能排除COVID-19感染的STEMI患者

此部分患者可能是无症状感染者，故可能成为传染源，应尽早实施肺CT和核酸检测以确诊。在未确诊前应转至ICU隔离病房，建议医务人员选择一或二级防护（需结合疫情变化）。再灌注治疗策略应首选溶栓，原则如下：

（1）如STEMI发病时间在12h内：若无溶栓禁忌证，应尽快行溶栓治疗，溶栓成功后继续药物治疗，确诊排除COVID-19感染后择期行介入治疗。若有溶栓禁忌证或溶栓失败且无PCI禁忌证，则在符合感控要求的导管室进行急诊PCI治疗（指单独专用并能进行标准消毒操作的手术间）。

（2）STEMI发病时间在12h以上：原则上在ICU隔离病房优化药物治疗。

（3）如有特殊情况，建议通过各市区胸痛中心微信群实行远程会诊和讨论。疑难患者可启动辽宁省胸痛中心工作微信群,进行远程会诊、指导治疗。

核酸结果报告确诊阳性者，继续在隔离病房治疗，启动COVID-19感染的诊治流程，兼顾呼吸与血管疾病；至少2次核酸结果阴性已排除COVID-19感染的患者可转入ICU普通病房继续治疗；在基层医疗机构已排除COVID-19感染的患者可转诊上级医院接受进一步诊治。

1.1.3已排除COVID-19感染的STEMI患者

1.1.3.1 绿色通道：正常启动院内胸痛中心绿色通道。

1.1.3.2 就诊于急诊PCI的医院：就诊于可行急诊PCI的医院，可就地实施急诊手术，必要时启动远程手术指导（平台同上）。

1.1.3.3 就诊于非急诊PCI的医院 ：

（1）发病12 h内，血流动力学稳定者,优先选择溶栓治疗，溶栓失败者可尽快转诊至可行急诊PCI的医院进行补救PCI治疗。溶栓再通者，可视情况转至PCI医院行进一步的PCI治疗。

（2）发病12～48 h内，仍有临床缺血症状、心电图ST抬高者可考虑尽早启动溶栓治疗，并尽快转诊至可行急诊PCI的医院进一步救治。以上的转诊流程将依照我省疫情变化、严格按照我省交通管制及省卫健委感控等措施进行具体实施，转诊途中应执行一级防护措施。

1.2 NSTEMI诊治原则

所有NSTEMI 患者进行COVID-19感染的分类后，按照GRACE进行危险评估分层， GRACE评分≤140分的中、低危均以优化药物治疗为主；排除COVID-19感染后，缺血高危者（评分＞140分）可考虑24 h早期PCI，极高危患者可考虑2 h内就地或转运行急诊PCI。简要流程图见图2。

图2 COVID-19疫情防控形势下NSTEMI患者诊治推荐流程图

1.2.1 确诊或疑似COVID-19感染的NSTEMI患者：低、中危NSTEMI患者，首选在隔离病房行优化药物治疗，待肺炎痊愈后至少15天择期行介入治疗。缺血高危患者且无PCI禁忌证，需在具有负压层流的导管室进行PCI治疗，术后转入ICU隔离病房；反之则直接到ICU隔离病房优化药物治疗。

1.2.2 暂不能排除COVID-19感染的患者：低、中危NSTEMI患者，首选在隔离病房行优化药物治疗，待排除COVID-19感染后择期行介入治疗。高危患者且无PCI禁忌证，可在符合感控要求的导管室进行PCI治疗；反之则直接到ICU隔离病房优化药物治疗。

1.2.3 已排除COVID-19感染的NSTEMI患者：低、中危NSTEMI患者，首选优化药物治疗，择期行介入治疗。高危患者强化药物治疗后的处理策略同1.1.3。

2. 急性主动脉综合征的处理原则

急性主动脉综合征（AAS）的重要临床表现是急性胸背疼痛。确诊或疑似为COVID-19 感染的AAS患者，建议在隔离状态下尽可能采取优化药物治疗。暂不能排除COVID-19 感染的AAS患者亦建议完全排除后择期行手术干预治疗。

排除COVID-19感染的AAS患者，可评估主AAS的严重程度，A型及复杂B型AAS患者可能需要采取外科手术或杂交手术治疗。B型AAS可尽早/紧急行介入治疗。简要流程图见图3。

图3 COVID-19疫情防控形势下急性主动脉综合征患者诊治推荐流程图（注：AD，主动脉夹层）

3. 急性肺栓塞的处理原则

急性肺栓塞多表现有急性胸痛，肺CT检查对COVID-19感染的筛查和肺栓塞的确诊就非常重要。原则上按照相应等级防护进行诊治即可，参见流程图4。

图4 COVID-19疫情防控形势下急性肺栓塞者诊治推荐流程图

三、隔离、防护管理原则

1. 胸痛中心、门诊心血管医务人员的防护原则

在诊治过程中，首选一级自身防护（见附件2），并按照我省疫情变化随时更改防护等级，并严格执行手卫生。应加强患者体温监测，如遇发热患者并有呼吸道症状的患者，发放并指导其戴上医用外科口罩、引导患者转至发热门诊就诊。对高度怀疑COVID-19感染患者，立即按国家卫健委的最新诊疗方案启动逐级上报机制。

1.1 救护车送达的急性胸痛患者：不论是否已进行过COVID-19感染的筛查，均应再次详细询问流行病学史，根据不同情况选择相应的隔离防护措施。

1.2 其他自行来院的急性胸痛患者：

1.2.1 发热患者

建议其到发热门诊就诊，如需要，可请心血管医师会诊（选择一级或二级防护）。

1.2.2 非发热患者

按照急诊常规治疗。如果在治疗过程中，发现疑似COVID-19感染的患者时，需启动院内专家组专家会诊并适当升高防护等级。

2. 病房的防护管理原则

2.1 严格执行医务人员个人防护及住院患者的感染筛查工作：所有工作人员在院内须选择一级防护，在病房接触患者前后须严格执行手卫生。每日均应统计病区发热的患者情况，进行COVID-19感染的筛查。

2.2 严格执行患者及病房探视人员管理的原则：加强对住院患者和家属的健康教育，严禁住院患者私自离开医院，任何医生不得允许患者以任何理由请假外出。严格控制病房探视人员，探视人员均应测量体温，佩戴医用口罩。一旦住院患者出现发热，如有相应的流行病学史立即隔离，医护人员按要求升级防护级别，必要时隔离观察，并立即邀请院内感控专家会诊。

2.3 严格执行病房管理的原则：尽量减少患者收容，降低病房内患者密度，病房每日通风2次（每次不少于30 min）、手接触的地方进行定时消毒、注意医疗废物的管理。隔离病房应严格执行国家卫健委指导意见。

向患者及家属说明暂停或减少非紧急医疗服务的目的是为了减少交叉感染、保证患者安全，以取得其理解和配合。对住院患者进行心理疏导，帮助其增强战胜的信心。

3. 急诊介入治疗过程的防控原则

3.1 术前谈话及签字：医务人员术前谈话、解释病情时根据患者及家属的状态适当防护。若患者亲属处于隔离观察期间，可采用电话录音形式进行术前谈话。

3.2 制定急诊介入患者的专门接送线路：针对准备急诊介入手术的不能排除COVID-19感染的患者，应提前制定专用通道、专用电梯和专用的符合感控要求的导管室（指单独专用并能进行标准消毒操作的手术间），其后按感控要求进行消毒操作。

参与接送过程的医护人员按要求进行一级或二级个人防护，手术人员尽量选择二级防护。已排除COVID-19感染的急诊患者，可按照既往常规线路进行急诊手术，建议医护人员进行一级防护。

3.3 术中防控原则：尽量减少参与手术人员、减少介入手术操作难度（只开通罪犯血管），并减少一次性防护用具的消耗、移除室内不必要的仪器设备（四减原则）。介入耗材应齐全。

3.3.1 术间的准备：对于需要行急诊介入手术治疗的疑似/确诊COVID-19感染的患者，应安排在符合感控的导管室（负压层流）进行；对暂不能排除COVID-19感染的患者可在符合感控的术间进行，但必须关闭中央空调（包括层流与通风），术后采用3%过氧化氢喷雾等方法进行空气消毒，再对室内物体表面、地面使用2000 mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒，必要时可再次使用3%过氧化氢进行喷雾消毒（或用空气消毒机替代）；对已排除的患者按常规进行操作及消毒。

3.3.2 术者防护原则：对于疑似/确诊COVID-19感染的患者，应进行三级防护及术后个人消杀操作；对不能排除COVID-19感染患者的手术操作人员，尽量选择二级防护；对已排除的患者可选择一级防护，但在接触患者前后要执行手卫生，避免隐性感染的扩散。

3.3.3 术后术间消杀原则：手术操作尽量采用一次性手术包和一次性手术器械、辅料、耗材。使用完毕直接丢弃到双层的医废塑料袋中，并用1000 mg/L的含氯消毒剂喷洒后封严。

对不能排除COVID-19感染的患者术后，一定遵循清洁消毒技术规范。术后仪器需用2 000 mg/L含氯消毒溶液擦拭，作用30 min后清水擦拭干净。

地面、墙壁和物体表面，有血迹或分泌物污染处，应先完全清除污染物再用2000 mg/L含氯消毒溶液进行喷洒、擦拭或浸泡消毒，作用30 min后清水擦拭干净。其余地面和墙壁（1.5米以下）用2 000 mg/L含氯消毒溶液擦拭；对已排除的患者术后按常规进行清洁消毒。

3.3.4 铅衣防护服消毒原则：术中使用过的铅衣用含氯消毒湿巾消毒后，再用清水纱块擦拭，悬挂在铅衣架上晾干。由于目前隔离服均设计成裤型，无法穿着在铅衣之外，故铅衣的消毒尤显重要。

4. 建立医务人员的“医学观察”管理预案

参与救治确诊或疑似COVID-19感染患者救治的医务人员应立即“隔离观察”二周（在医院指定地点或政府指定的地方进行），观察期间如出现感染迹象，及时就医治疗。

四、运用信息化手段原则

目前我国疫情每日都在变化，我省防控面临巨大压力，减少聚集开会、缩短会议时长是减少医务人员交叉感染的重要方法。又可减少医务人员直接接触和交叉感染机会，通过信息化手段既可以保证临床信息沟通顺畅。建议采用微信平台交班及视频会议。

本版指导建议将随国家及省的疫情形势及相关新的诊疗方案而及时更新。

参考文献：

[1]World Health Organization.Infectionprevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV)infection issuspected[EB/OL].[2020-01-25][2020-02-06]

[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）[EB/OL].[2020-02-04][2020-02-06]

[3] WorldHealth Organization. Clinical management of severe acute respiratory infectionwhen Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance[EB/OL].[2020-01-24][2020-02-06]

[4] WorldHealth Organization. Guidelines for home care and contact management forsuspected nCoV infections[EB/OL].[2020-01-24][2020-02-06]

[5]中国医师协会.新型冠状病毒(2019-nCoV)防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家建议（第一版）[EB/OL].[2020-02-04][2020-02-06]（收稿日期：2020-02-06；本文编辑：魏 峰）

附件1：

依据国家卫健委颁布最新《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，将患者分为疑似、确诊、不能排除及已排除COVID-19感染，共4个类型，简明定义如下：

1. 疑似患者：有流行病学史中的任何一项，符合临床征象中任意2条，即诊断为疑似患者：（1）流行病学史：指武汉归来人员、接触武汉归来人员、接触确诊COVID-19感染患者、聚集性发病。(2)临床征象：指发热、呼吸道症状、纳差、乏力等；肺CT显示肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低、或淋巴细胞计数减少。

2. 确诊患者：疑似患者中具备以下病原学证据之一者：

（1）呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；

（2）呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

3. 暂不能排除患者：无发热、但存在呼吸道感染或消化道系统的临床表现，无流行病学接触史。暂未获得核酸测定结果。

4. 已排除患者：无流行病学史，无发热及呼吸系统症状、乏力等；或肺CT阴性，或核酸测定结果阴性。

附件2：个人防护标准

本文来源：医学期刊

执笔：北部战区总医院 心内科（韩雅玲，荆全民，刘海伟，徐 凯）；疾病预防控制科（杨 婧）

责任编辑：董小雯

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