司机陈先生开车不慎与一摩托相撞，伤者为一54岁女生，事故发生后，伤者入院治疗，随后发现伤者出现脑梗，治疗结束后，伤者评得一处4级伤残，两处10级伤残，医疗费约8万元，总损失约80万元，面对这巨额赔付，陈先生有个疑问，伤者是一中老年人，脑梗会不会是本身疾病引起的？就这个问题我们咨询了鉴定专家，如何判断是外伤性脑梗还是自身疾病引起的脑梗：

【案件资料】：伤者：女，54岁，骑摩托车发生交通事故，2018-09-26

第一次入某县医院病历资料：伤后一小时入院，BP132/79mmHg，GCS9分，神志模糊，左颞顶部头皮肿胀。双侧瞳孔不等大，对光灵敏。

伤后8天复查头颅CT及MRI：提示左基底节区急性腔隙性脑梗死（2018-10-04）：由于10-03晚上出现右侧肌力下降，不能言语

第二次住院：伤后10天入住省立医院

住院时间：2018-10-08至2018-10-21

出院：对答切题，神志清楚，四肢活动良好

诊断：开颅术后、左侧基底节区急性脑梗、SAH等

第三次住院：伤后28天入住某县医院

住院时间：2018-10-24至2018-12-21

主诉：右侧肢体乏力

治疗：语言训练、醒脑治疗等

诊断：右侧偏瘫、脑外伤术后恢复期、脑梗死恢复期、右侧锁骨骨折、多发性肋骨骨折等

第四次住院：伤后五个月入住省立医院

住院时间：2019-03-16至2019-03-27

治疗：颅骨修补术

诊断：开颅术后颅骨缺损等

出院情况：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级

【司法鉴定】：2019-03-28

查体：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级

鉴定结论：

1、右侧2-8肋骨折，《分级》5.10.3.7 ，十级伤残

2、《分级》5.10.1.8 开颅手术 十级伤残

3、《分级》5.4.1.3 右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级 四级伤残

【问题点】

问题1：肢体瘫痪的证据是否足够？

1、损伤基础认定：首先是否存在外伤史？应确定损伤部位，判定瘫痪的类型（单瘫、偏瘫或者截瘫等），再根据肌力减退的程度适用标准条款鉴定致残程度等级：（大脑是否有损伤？严重脑挫裂伤？影像学结果是否支持？最终是什么导致的瘫痪？）

2、检验与评定：患肢的肢体运动、感觉、肌力、肌张力、反射等，并注意同对侧进行比较.（查体：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，是否客观？）

3、伤病关系分析：见下文

4、鉴定时机：凡颅脑损伤、脊髓恢复后可能有肢体功能障碍的，应在治疗终结、损伤恢复达到状态稳定后进行鉴定，一般在损伤后6～12个月以上。

问题2：伤病关系

伤后第九天：10-04 MRI查出的左侧基底节区腔隙性脑梗是否与外伤相关？（2018-09-26受伤）

脑梗死可分为：

(1) 外伤性脑梗死

(2) 动脉粥样硬化性脑梗死-自身疾病

外伤性脑梗死：指颅脑损伤后，各种原因直接或间接引起脑血管严重痉挛或闭塞，导致相应区域脑组织发生缺血、梗死，并出现一系列脑功能障碍症状

外伤性脑梗死原因：尚不清楚，但是与以下有关

(1) 脑血管损伤或受压：血管壁损伤、脑组织移位牵拉；血管内膜受损（基底节区本身血供差，侧支循环少，为终末支。头部外伤，易受剪切力作用发生牵拉、扭曲而损伤）

(2) 脑血管痉挛：外伤性、广泛性蛛网膜下腔出血可导致脑血管痉挛以致闭塞

(3) 脑灌注不足：

(4) 颈部损伤

(5) 其他

外伤性脑梗的鉴别诊断：

（1）新鲜与陈旧性脑梗死的鉴别：新发生的脑一般认为24小时内CT扫描多不能清楚显示。陈旧性脑梗塞往往在伤后首次头部CT扫描即可清楚显示，密度低，边界清楚。

（2）外伤性与病理性脑梗死的鉴别：外伤性脑梗塞常伴发于严重的颅脑外伤，多单发；病理性脑梗塞常见于老年人，既往有脑血管疾病史，无明确的头部外伤史或外伤轻微，常多发，以腔隙性脑梗塞多见。

（3）损伤转归与脑梗死的部位和程度有关。

法医学鉴定：

1、损伤基础：有明确的颅脑损伤，存在引起脑部缺血的损伤基础，如脑挫裂伤，伴有血管壁损伤等

2、广泛蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛

3、伤后发生休克，或者补液不足，加上脱水药物联合应用致使脑灌注不足

4、外力致使颈部过伸或过屈，造成颈部血管内膜损伤、血栓形成、栓子脱落至脑部血管堵塞

问题3：伤病关系分析与判断:

1、有明确的损伤基础

2、被鉴定人年龄较轻，既往无高血压、动脉硬化史

3、发生时间：一般在头颈损伤后数小时至48小时，不超过2周出现偏瘫等神经系统损害的临床表现

4、经过脑CT和MRI或脑血管造影检查证实有脑梗死灶

若有以上几点：可以诊断为外伤性脑梗死； 判定损伤与脑梗死之间存在直接因果关系

问题4：四肢瘫四级伤残是否与交通事故相关？

1、交通事故损伤与脑梗死存在直接因果关系

2、明确脑梗死位置可能出现的体征，肢体的瘫痪与梗死部位是否相吻合

3、伤残等级依赖于脑梗死后遗留瘫痪肌力的等级

4、正确的肌力测定是对于伤残等级的判定至关重要

因此，可判定瘫痪致四级伤残是否与交通事故之间存在直接因果关系

【总结】：判断损伤与脑梗死因果关系的判定重点：

1、损伤基础：明确头部或颈部遭受外力作用，收集颅脑损伤的或颈部损伤的证据

2、诊断：影像学检查（CT或者MRI）是诊断脑梗塞的依据

3、临床表现：仔细分析临床表现的形式，外伤与脑梗死症状出现的时间间隔

4、关注自身疾病：关注血压、血糖、血脂、心电图、眼底、胸片、尿常规、肾功能检查结果，以排除脑血管疾病引起的脑梗死。

5、鉴别诊断：

（1）脑梗死引起的肢体瘫痪为上运动神经元的瘫痪，应该与脊髓及周围神经损伤引起的肢体瘫痪相鉴别；

（2）外伤性脑梗与陈旧性脑梗的区别；

（3）外伤性脑梗与病理性脑梗的区别。

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